Gastos Médicos Mayores

Regulación, estandarización y transparencia en costos de servicios médicos para preservar las pólizas de GMM.

Laura Edith Islas Yáñez / Directora general / Revista Siniestro 

Durante el Seminario de Alto Nivel de Seguro de Vida y Gastos Médicos Mayores, que organizaron las secciones de Mérida y CDMX de la Asociación Mexicana de Agentes de Seguros y Fianzas (Amasfac), se desarrolló el panel “El futuro incierto de los seguros de gastos médicos mayores”.

En esta ocasión, los panelistas fueron Miguel Pardinas, campeón de ventas de Gastos Médicos Mayores en GNP; Adrián Zequeiro Gálvez, director de GNP con 18 años de experiencia en siniestros; Isaac Elnecavé Korish, actuario con más de 40 años de experiencia, que ha desarrollado notas técnicas para aseguradoras en los ramos de personas, accidentes y daños, y el doctor Enrique Alarcón, experto en dictamen médico desde hace más de 20 años y director médico de Dictamed.

Rodrigo Euán y yo, en nuestra calidad de consejeros de las secciones Mérida y CDMX de la Amasfac, respectivamente, tuvimos la oportunidad de moderar el panel cuyo contenido te comparto a continuación.

Rodrigo Euán. ¿Cuál es el diagnóstico? En general, ¿en qué punto nos encontramos respecto a los seguros de gastos médicos mayores (SGMM)?

Isaac Elnecavé. No estoy de acuerdo con que el panel se llame “El futuro incierto de los seguros de gastos médicos mayores”, porque sabemos que se los va a llevar el tren. Fingir que no es como decir que los taxistas no vieron venir a Uber. Así que voy a cambiar la perspectiva de la pregunta y me enfocaré en las soluciones.

Yo les aseguro que, si trabajamos en ideas muy concretas, que señalaré, en seis meses podríamos bajar en un 30% los costos de los SGMM, incrementando significativamente los beneficios de éstos.

Comencemos por aceptar que se ha permitido una serie de situaciones adversas en esta clase de seguros.

Los hospitales, por ejemplo, siguen vendiendo medicamentos que no tienen precio. Cuando vamos a comprar una sala o cualquier producto, podemos ver el costo; en cambio, en los gastos médicos, uno se entera del precio hasta que llega la hora de salir del hospital, pues nadie te dice cuánto va a costar la radiografía, nadie te dice nada.

Las farmacéuticas también tienen responsabilidad en el precio de los medicamentos, ya que, aunque son capaces de establecer un costo significativo y reducido cuando participan en una licitación para el ISSSTE, no se comportan igual con el sector privado.

Los médicos son responsables por aspectos relacionados con sus honorarios. Éste es un asunto difícil de tratar, pero sabemos que otros países sí han logrado regular y estandarizar los costos de los servicios médicos.

Los actuarios son responsables debido a que no han innovado en los productos de GMM; las personas en general, porque no aseguran su salud, piensan que nunca se enfermarán y, cuando se enferman, salen corriendo a comprar una póliza.

Finalmente, la AMIS tiene una gran responsabilidad. Esta institución tenía una participación significativa en los SGMM; redactaba los manuales de la mano con la CNSF, y preparaba notas técnicas que eran como una biblia y trataban diversos temas. Ahora, desafortunadamente, estamos compitiendo agentes con agentes, aseguradoras con aseguradoras y hospitales con hospitales, pues no hemos conseguido ponernos de acuerdo.

Miguel Pardinas. Esta problemática ha estado presente en el sector desde hace muchísimos años. Creo que desde la parte de ventas podemos ayudar a disminuir el problema, ya que la comercialización de seguros permite tener una cartera más sana y, como consecuencia, una siniestralidad baja en GMM.

Por otro lado, estoy totalmente de acuerdo con que los hospitales no deben vender medicamentos a granel. Es verdaderamente ridículo que no podamos decidir si tomamos un medicamento de patente o uno genérico, cuando son exactamente lo mismo.

Enrique Alarcón. Para mí, a pesar de los hospitales y los medicamentos, la situación de los SGMM no es tan dramática como se piensa, pues siempre se van a necesitar y las aseguradoras están tratando de diseñar nuevos productos. Incluso hay nuevas empresas que están participando del sector. El problema es que todos se están enfocando en lo económico cuando lo más importante es la salud del paciente.

Adrián Zequeiro. En el 2013, el mercado de gastos médicos individual valía alrededor de 25 mil millones de pesos, y en el 2018 representaba 38 mil millones de pesos. Esto significa un incremento de casi un 60%, lo cual suena muy atractivo, pero, si analizamos bien el dato, nos daremos cuenta de que sólo hay un crecimiento del 10% anual. Este porcentaje de desarrollo no es el resultado de aumentar la cartera sino de elevar las tarifas, ya que se está compitiendo por un pastel que no ha cambiado su tamaño.

De cada 100 pesos de prima, 66 se gastan en siniestralidad, para pagar los honorarios médicos, el hospital, los medicamentos y el reembolso; 21 representan el costo de adquisición, y 5 se destinan a los gastos de operación. Estas cifras demuestran que estamos en un negocio con márgenes de ganancia muy reducidos y explican por qué hay pocos inversionistas dispuestos a confiar su dinero a una compañía de seguros. Es evidente que necesitamos romper el círculo para que el sector crezca.

La sangre o el motor de los SGMM está en la venta de pólizas a la gente joven, a personas sin siniestros que ayudan a pagar la siniestralidad de gente más grande que sí tiene padecimientos, pues la única forma de lograrlo es combinando esta estrategia con pólizas más accesibles.

Laura Islas. ¿Qué piensan de integrar la medicina preventiva en la cobertura básica y de ayudar al asegurado a hacer uso de ella?

Miguel Pardinas. Para mí la respuesta es obvia. Es evidente que se debería integrar la medicina preventiva en las coberturas, aunque no creo que a las aseguradoras les encante la idea de estar examinando a los asegurados para ver si se enfermarán de algo que a lo mejor nunca experimentarán, ya que probablemente se descubrirían padecimientos que no iban a ser atendidos. De cualquier forma, es algo que deberíamos empujar.

Isaac Elnecavé. Yo veo el tema de una forma totalmente diferente. Desde el punto de vista actuarial, pagar coberturas adicionales de un producto que, en este momento, está mal diseñado solamente agravaría los problemas. Además, no estamos hablando de reparar la operación de los SGMM. No se trata de parchar un producto, aunque se le integren buenas coberturas, ni de incrementar su calidad cuando está en un terreno pantanoso, porque no tenemos las condiciones.

Por ejemplo, ¿de qué sirve que el beneficiario vaya a un hospital donde la aseguradora obtendrá un 20% de descuento si antes ya se incrementó en un 50% el costo del servicio? Es mejor que se cobre lo debido y que exista una mayor transparencia.

Por tanto, tendríamos que, en primer lugar, enumerar los problemas de los productos y formular soluciones. Después de eso, seis meses más tarde, podríamos mejorar los productos y ahora sí ofrecer no sólo nuevas coberturas sino también ajustes a las comisiones.

Adrián Zequeiro. Coincido contigo totalmente. Me parece que el producto actual está diseñado para la enfermedad, no para la salud. Estamos en un negocio donde nos dedicamos a pagar siniestros o enfermedades, y tendríamos que pensar en un modelo totalmente distinto.

Por ejemplo, algunas personas han comenzado a aceptar pacientes con diabetes siempre y cuando tengan la hemoglobina glucosilada en ciertos niveles, ya que esto quiere decir que son diabéticos que están constantemente controlados y buscan permanecer así.

Hay aspectos que podemos ir agregando al producto, pero en un país donde no existe la cultura del wellness, es decir, del bienestar y cuidado, definitivamente se ve complicado que pongamos un parche para dar un beneficio a quien no tiene buenos hábitos de salud.

Enrique Alarcón. Me detendré a hablar un poco de la medicina preventiva, ya que abarca las acciones más baratas y efectivas para una sociedad. Por ejemplo, el hábito de lavarse las manos antes de comer y después de ir al baño constituye una medida de medicina preventiva.

Estas acciones, que suelen ser sencillas, aparentemente no tienen nada que ver con la curación o el diagnóstico, pero de alguna forma inciden en ellos. Las vacunas, por ejemplo, constituyen un medio de prevención que, aunque es costoso generar y aplicar, cubren enfermedades cuyo tratamiento tendría un precio mucho mayor.

Entonces, considero que la prevención sería una buena respuesta a los problemas de los SGMM, pero coincido con mis compañeros en que ésta no es la función de una aseguradora.

Rodrigo Euán. ¿Qué opinan del descorche hospitalario?

Migue Pardinas. Es obvio que tiene que existir, pero es ridículo que el medicamento cueste un 3000% más. Mi opinión es clara: en general, los costos hospitalarios están fuera de este mundo. Es impresionante que los hospitales y los médicos tengan tan poca conciencia como para mantener a los pacientes inútilmente internados, sometiéndolos a riesgos de infecciones, con el único objetivo de que la renta les salga más barata.

Nuestro mercado está sometido a un sufrimiento absoluto. Estamos aquí para tratar de hacer algo. Evidentemente existen opiniones distintas. Desde mi posición, mi contribución consiste en vender y vender bien para que baje la siniestralidad y la base de la pirámide sostenga perfectamente a la cima.

Por otro lado, también debemos considerar que el 99% de los hospitales tiene facturas no pagadas por las aseguradoras, porque no se facturó o no se puso bien el RFC.

Adrián Zequeiro. Estoy de acuerdo en que los hospitales deben obtener una ganancia por la administración; sin embargo, los porcentajes que cobran son una exageración. De hecho, el 3000% que menciona Miguel no es broma, sí existe.

Para que se den una idea, en la mitad de una factura hospitalaria entran los servicios de hotelería, enfermería y quirófano, mientras que en la otra mitad no se especifica la lista de precios, que no sólo es ocultada al asegurado sino incluso a la aseguradora. Entonces, el hospital negocia con la aseguradora un mark up, es decir, un margen de utilidad, que consiste en ofrecer el medicamento al precio que costó más un porcentaje, lo cual es un juego muy perverso. Las mismas personas del gremio hospitalario comentan que se han convertido en una farmacia, donde, entre más caro compran, más caro venden y más utilidad tienen.

Laura Islas. Nos mencionan que a algunas personas, cuando llegan al hospital, les preguntan si tienen seguro o no y que, de pronto, se les cobra más a quienes cuentan con una póliza. ¿Cuál es su opinión al respecto?

Isaac Elnacavé. Creo que es parte del mismo problema. Si yo llego al hospital y conozco el precio de los productos y servicios, como sucede en cualquier otro negocio, entonces puedo tomar una decisión. Pero, si al llegar la aseguradora, me cambian el precio de la hotelería, la enfermería y todo lo demás, entonces soy víctima de una práctica totalmente irregular, ya que no solamente cambian el precio del cuarto sino también de los medicamentos. En relación con esto último, las autoridades deben vigilar el “pastilleo”, ya que, si requiero una dosis de tres ampolletas y la caja trae cinco, entonces con una sola caja bastaría.

Enrique Alarcón. Sí, efectivamente, en ocasiones los médicos cobran más si el paciente cuenta con el respaldo de una aseguradora. A veces esto tiene que ver con la desconfianza que tienen, pues algunos piensan “voy a cobrar más porque tardan 30 días en pagarme”; otros actúan así por falta de ética. También hay muchos que operan en instituciones públicas y no cobran, o que estudiaron en el extranjero y vienen a hacer cirugías tanto en pueblos como en ciudades pequeñas. Así que, depende de la óptica.

Al respecto del médico que tarda meses en cobrar sus servicios a la aseguradora, me enteré de un caso en que ya se había cumplido un año sin que se recibiera el pago de una cirugía.

Adrián Zequeiro. No creo que sea un tema de confianza sino de ignorancia, porque el médico del hospital piensa que el dinero es de la aseguradora, cuando en realidad es del paciente. Las aseguradoras captamos el capital a través de las primas y debemos tanto responsabilizarnos de éste como hacer el mejor uso de él para saldar lo que se tiene que pagar, no para costear lo que no se debe. El binomio de médicos y hospitales no entiende que, al encarecer las cosas, también elevan los costos de las primas.

Rodrigo Euán. ¿Qué medidas están implementando las aseguradoras y las personas involucradas en el SGMM?

Adrián Zequeiro. Existe una nueva generación de productos con deducible y coaseguro reinstalables, así como con una mayor participación económica del cliente. Además, el asegurado es fundamental, porque, si bien las compañías contamos con un equipo de dictamen que revisa las cuentas de los hospitales, el mejor cuidador de la siniestralidad es el propio cliente. También podemos apostar por los productos indemnizatorios que entregan al beneficiario una cantidad de dinero para que él decida dónde se atenderá u operará.

Isaac Elnecavé. Regresemos al nombre del panel, “El futuro incierto de los SGMM”, porque, si las aseguradoras se siguen peleando unas con otras y si no coordinamos los esfuerzos para definir los conceptos, difícilmente vamos a diseñar una póliza de GMM lógica y congruente. Necesitamos fijar las bases de los productos entre todas las aseguradoras.

Miguel Pardinas. Creo que hemos asegurado a la clase alta con productos adecuados a su capacidad de pago, pero, desafortunadamente, las aseguradoras han reaccionado tarde frente al resto del mercado. Me parece que, ahora que ya se está ofreciendo productos a las clases media y baja, los SGMM funcionarán mucho mejor por cuestiones de siniestralidad.

Si logramos que los productos ofrecidos a las personas sean adecuados al lugar en el que viven, a los servicios que tienen y a la posibilidad económica que poseen, entonces la gente adquirirá seguros. Al respecto, las medidas que están tomando las compañías para hacer llegar productos diferenciados son buenas. Seguramente hay muchas cosas por hacer, pero al menos ahora hay una luz.

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