Gastos Médicos Mayores

No te pongas el pie, abrir expedientes de siniestros de forma adecuada no es un capricho.

Dra. Socorro Morales y Dr. Enrique W. Alarcón / Dictamed

Al presentar una reclamación de gastos médicos mayores es importante tener en cuenta que por cada padecimiento que se diagnostique con los respectivos estudios y sea procedente según las condiciones de la póliza, se deberá abrir un expediente de siniestro. Si la complicación es de una enfermedad ya cubierta, esta quedará como parte de la misma carpeta.  

En 2017, recibimos a un paciente masculino, al que acababan de diagnosticar lupus eritematoso sistémico (LES), por lo que abrimos un expediente del siniestro (padecimiento) con una suma asegurada de 1 millón 500 mil pesos y con deducible y coaseguro contratados.

El LES es un trastorno autoinmunitario capaz de afectar a múltiples órganos, cuya prevalencia está influida por muchos factores, como género (más frecuente en mujeres), raza y herencia genética.

El asegurado presentó diferentes trámites por la vía del reembolso, los cuales fueron cubiertos por la compañía de seguros. Como es bien sabido, la suma asegurada fue disminuyendo, así que, en el último internamiento, cuando ingresó al Área de Terapia Intensiva por la gravedad del padecimiento, el beneficiario contaba con un remanente de suma asegurada de 600 mil pesos.

Durante su estancia hospitalaria, el paciente presentó una alteración en el páncreas. Esto abrió la posibilidad de generar otro expediente, pues se trataba de un nuevo siniestro, de manera que el afectado tendría nuevamente una suma asegurada de 1 millón 500 mil pesos, que podría compartir con la cantidad remanente del padecimiento de base.

El agente de seguros planteó al familiar del paciente que se tenía que abrir otro expediente para el nuevo siniestro, ya que el padecimiento del páncreas no tenía relación con el de LES. Sin embargo, el familiar, desconociendo por completo las condiciones de la póliza, que contenía un tope de coaseguro limitado a 15 mil pesos e ignorando la sugerencia del agente, se reunió con el equipo médico a cargo del asegurado para pedirle “un favor especial” que no se mencionara nada de la enfermedad del páncreas, para que no tuviera que pagar otro deducible y coaseguro, y para decirle que la familia estaba dispuesta a cubrir los estudios que no correspondían a LES.

La estancia hospitalaria se prolongó y el equipo médico, como lo solicitó el familiar, no mencionó en la documentación entregada a la aseguradora el padecimiento del páncreas. Una vez que, desafortunadamente, el asegurado falleció, la aseguradora corrió con los gastos de LES, que sumaban alrededor de 400 mil pesos y que dejaban todavía un remanente de suma asegurada para este siniestro; sin embargo, el gasto de la enfermedad del páncreas, sumaba más de 700 mil pesos, y debía ser cubierto por la familia. Esta, al verse en problemas, exigió al agente y a la aseguradora que cubrieran el total del gasto hospitalario, pero evidentemente la reclamación fue rechazada, porque en ningún momento se proporcionó información sobre el nuevo padecimiento. Para su desgracia, en lugar de atender el consejo del agente, prefirieron pedir “un favor especial”.

La moraleja de esta historia es que los asegurados deben ocuparse en conocer su póliza para que sepan cuáles son el deducible y el coaseguro contratados, qué topes existen, y por qué se debe reportar a la aseguradora cada padecimiento. La persona que quiera hacer uso de una póliza de seguros no debe olvidar jamás que tratar de convencer a los médicos de modificar sus informes con la intención de obtener una ventaja es una de las peores decisiones que puede tomar.

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