Cuidando Tu Salud

La importancia del nivel hospitalario en gastos médicos

Para explicar mejor lo que es un nivel hospitalario y la importancia que tiene en tu póliza de seguros, realizamos dos entrevistas, a Adrián Zequeiro, Director de Siniestros de Gastos Médicos de GNP Seguros, y otra al Dr. Jorge Carreño, Subdirector de Alianzas Estratégicas y Convenios de SISNova.

¿Qué relevancia o importancia tiene el nivel hospitalario en una póliza?

Adrián Zequeiro

El nivel hospitalario de una póliza de gastos médicos está relacionado con el tipo de hospitales al que los asegurados desean tener acceso en caso de requerir algún tratamiento médico.

Entre mejor sea el nivel hospitalario contratado, el usuario tendrá menos limitaciones para elegir el hospital de su preferencia, ya que contará con una mayor cobertura de los gastos hospitalarios generados.

Por lo tanto, la elección del nivel hospitalario es una de las principales variables en el precio de la prima y un aspecto fundamental que se debe considerar en el momento de la contratación de la póliza.

Dr. Jorge Carreño García

El sistema mexicano de salud comprende dos sectores, el público y el privado. En México hay más de 4000 hospitales, el 36% de carácter público y 64% son privados. Si lo llevamos al indicador por número de camas, 1 de cada 4 camas hospitalarias en el país son privadas solamente.

Los niveles para hospitales se utilizan para definir la capacidad resolutiva del hospital frente a la necesidad de atención médica del paciente. Del total de ellos, alrededor de un 86% son generales (primer y segundo nivel de atención) y sólo el 14% se consideran de alta especialidad (tercer nivel).

El nivel hospitalario en una póliza es de los factores comerciales más relevantes, ya que define los hospitales a los que los asegurados tendrán acceso.

¿Cuáles son las diferencias entre los niveles hospitalarios?

AZ

Básicamente, las diferencias entre los niveles hospitalarios están relacionadas con el grado de especialización de los hospitales y la tecnología con la que cuentan, lo que tiene una correlación directa con los costos de atención.

Dr. JC

El nivel hospitalario puede dar acceso a hospitales con diferentes tipos de infraestructura médica (primer contacto, primer y segundo nivel de atención, alta especialidad, etc.).

Los hospitales de nivel alto comprenden:

  • Especialidades y subespecialidades médicas.
  • Equipo médico especializado.
  • Certificación hospitalaria.
  • Personal especializado.
  • Entre otros.

¿Qué eleva el costo entre un nivel y otro? ¿Qué diferencias hay?

AZ

Dado que la diferencia entre los niveles hospitalarios responde sobre todo al nivel de especialización y la tecnología del hospital, el costo de la atención depende de estos dos puntos y por ello se requiere tener una prima diferenciada.

Por ejemplo, un hospital en el que se realizan procedimientos quirúrgicos mediante técnicas laparoscópicas tiene menores costos que aquel en el que se utilizan métodos más actuales, como la cirugía asistida por robot. De igual forma, hospitales especializados en casos oncológicos y procedimientos cardiológicos complejos son más caros que los nosocomios generales.

Dr. JC

El costo de la atención hospitalaria es multifactorial, pero un elemento importante es el grado de especialización y el nivel de tecnología con la que cuente la unidad hospitalaria.

Razón por la cual, si la necesidad de atención hospitalaria que requiere el paciente debe ser atendida en un hospital de nivel alto, no importa la prima que haya pagado en función del nivel hospitalario, el paciente se atenderá en la unidad hospitalaria que mayor seguridad ofrezca para el diagnóstico y manejo del paciente.

Cada aseguradora tiene una Red de Hospitales que incluyen los diferentes niveles hospitalarios para satisfacer la necesidad de los pacientes.

El nivel hospitalario con frecuencia se modifica dependiendo del número de asegurados que tenga la compañía de seguros de acuerdo a cada zona.

¿Por qué no se estandariza el nivel hospitalario?

AZ

Contar con varios niveles hospitalarios permite que el seguro sea más flexible, es decir, que los clientes encuentren un balance adecuado entre un nivel hospitalario que satisfaga sus necesidades y un precio accesible para ellos.

Si no existieran los niveles hospitalarios, el costo del seguro podría presentar subsidios o sobrecostos por tener una tarifa única.

También existen productos que por definición no tienen un nivel hospitalario específico, así que la participación del asegurado, en términos de deducible y coaseguro, varía según el tipo de hospital en el que se atienda. Por lo tanto, el cliente no paga el nivel hospitalario en la prima, sino en el momento de hacer uso del seguro.

Dr. JC

Es complicado estandarizar a todos los hospitales en un solo nivel. Sería algo similar a que, en todos los restaurantes, hoteles, etc., estandarizaran sus precios por los diferentes servicios que ofrecen.

Dependiendo de los diferentes niveles hospitalarios se puede acceder a infraestructura médica más especializada y derivado de ello se pueden atender padecimientos sencillos y/o muy complejos.

En SISNova con nuestro marcado enfoque en PREVENCIÓN, nos permite detectar a tiempo desde los primeros síntomas, un buen número de enfermedades que hubiesen podido requerir a futuro alguna hospitalización.

¿Qué se necesita para que exista una entidad que regule los costos hospitalarios que se ofrecen a las aseguradoras?

AZ

Esta es una pregunta muy interesante. Una manera de abordar el asunto es entender que el sistema de salud privado está hasta cierto punto fragmentado.

Por un lado, se encuentra la práctica médica y, por otro, la gestión hospitalaria, solo por mencionar algunos jugadores. Además, la mayoría de los médicos no son empleados de los hospitales y, si bien existen varios entes reguladores para cada jugador, no existe uno que esté enfocado en buscar y garantizar protocolos de atención que permitan estandarizar los procedimientos médicos y con ello tener mayor certeza en los costos de los mismos.

En GNP Seguros tenemos un profundo compromiso con impulsar las mejores prácticas. Por eso colaboramos activamente con la AMIS, mediante mesas de trabajo con autoridades gubernamentales, asociaciones hospitalarias y grupos de interés.

Estamos seguros de que como sector buscamos acuerdos que permitan establecer costos de atención adecuados, principalmente en beneficio de los asegurados y la población en general.

Dr. JC

Una forma es crear una sinergia con los diferentes actores: Aseguradoras, AMIS, ANHP (Asociación Nacional de Hospitales Privados), Consorcio Mexicano de Hospitales y las diferentes Asociaciones Médicas.

Otra propuesta es contar como sector con una Red única de Proveedores, esto nos permitiría homologar el costo de las atenciones.  

Otra iniciativa es incentivar a que todas la Compañías de Seguros utilicemos el mismo nivel hospitalario, esto de manera indirecta puede controlar los costos hospitalarios que nos ofrecen los proveedores hospitalarios a las compañías de seguros.

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión /  Cambiar )

Google photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google. Cerrar sesión /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión /  Cambiar )

Conectando a %s