Gastos Médicos Mayores

Una buena reclamación en gastos médicos mayores

Dr. Enrique W. Alarcón Mtz. / Director Médico en Nocrala Selarom‑Dictamed / enrique.alarcon@nocralaselarom.com / Twitter @EnriqueWAlarcon1

A lo largo de mis años en diversas aseguradoras he revisado miles de reclamaciones de gastos médicos mayores, que no presentan una metodología uniforme y suelen responder a los efímeros criterios del director general o el gerente de dictamen en turno. Estructurar un buen reclamo en seguros no es imposible, pero existen muchos imprevistos y diversas circunstancias que pueden complicar el proceso, sobre todo cuando se trata de gastos médicos mayores. Por eso, en esta ocasión explicaré cómo se debe hacer, entregar y realizar una buena reclamación a una compañía de seguros.

Aunque tengas muchos años en el negocio y nunca hayas tenido un problema relacionado con cómo entregas los reclamos de tus clientes, no está de más enterarte de ciertas cosas. Recuerda que un gran porcentaje de los agentes de seguros nunca ha trabajado dentro de una aseguradora y que la mayoría de quienes sí han colaborado desde el interior de una se desempeñaron como vendedores u ocuparon puestos directivos. Así que quizá tu experiencia en el manejo de las reclamaciones diarias, como la del grueso de los agentes, es completamente diferente a la del administrativo que las recibe, recopila y acomoda.

En términos generales, un buen reclamo debe contener los formatos de reclamación de la aseguradora y las pruebas que documentan el dicho del asegurado. Estas últimas, para el seguro de gastos médicos, son el informe médico, el aviso de enfermedad o accidente y los estudios que comprueban el diagnóstico. A estos documentos se debe agregar, en caso necesario, el formato de reembolso y las facturas que se desean reembolsar. Cada una de las pruebas contiene o debe contener elementos muy relevantes, a los que un buen agente de seguros debe prestar atención.

El informe médico debe presentar el nombre del asegurado. Esto parece una obviedad, pero en la práctica este dato se suele registrar mal, pues a veces se escribe de forma incorrecta y en ocasiones se intercambia por el de un miembro de la familia o el de alguna persona mencionada en la póliza.

También es importante no dejar vacío, en el informe médico, el espacio destinado a los antecedentes personales patológicos, ya que, dependiendo del diagnóstico, pueden presentarse problemas a la hora de la dictaminación del caso. Si el médico tratante determina que no existe relación entre los antecedentes y el diagnóstico actual, debe aclararlo cruzando el espacio o escribiendo que no existe relación. Los signos y síntomas deben ser expresados de forma clara y estar relacionados con la enfermedad que el médico reportará en el formato.

En el espacio de diagnóstico se debe registrar una entidad patológica reconocida y codificada por la comunidad médica. Es muy importante anotar el código ICD para que la compañía catalogue de manera correcta la enfermedad del asegurado. Aunque es difícil que el agente revise esto, se trata de un elemento esencial en la dictaminación de los gastos médicos.

El doctor debe contar con las certificaciones adecuadas para desarrollar su profesión dentro del territorio mexicano y su especialidad debe estar relacionada con el tratamiento que a su vez debe vincularse con el diagnóstico.

El asegurado debe llenar de forma libre el aviso de enfermedad o accidente, sin omitir ninguno de los rubros que solicita la aseguradora. Los hechos deben relatarse como sucedieron, sin alterarlos. Si se trata de una programación de cirugía o pago directo, los nombres del doctor y el hospital deben coincidir con los manifestados en el informe médico. El retraso en la respuesta de la aseguradora muchas veces se presenta por inconsistencias.

Es importante poner atención en qué está solicitando el asegurado (programación de cirugía, reembolso o pago directo), pues cuando esto no es claro se retrasa la respuesta de la aseguradora o se rechaza la reclamación que, si hubiera existido claridad, habría sido autorizada desde un inicio.

Los estudios que se deben enviar a la aseguradora son solo aquellos que están relacionados de forma directa con el diagnóstico. Cuando el asegurado proporciona información innecesaria o redundante y el agente, aunque quiera cumplir con su deber, no sabe diferenciar los estudios relacionados de los que no, la autorización se complica.

Existen muchos puntos importantes que se deben tener en cuenta al hacer, entregar y realizar una reclamación; sin embargo, me parece que los abordados en esta ocasión son la clave, pues se relacionan con la mayor parte de las problemáticas que enfrentan a diario las aseguradoras.

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