Laura Edith Islas Yáñez / Directora general, Revista Siniestro
El caso de los gemelos cuya cuenta ascendió a más de tres millones de pesos y cuyas mamás, una pareja de mujeres, se ampararon argumentando discriminación y partiendo de los derechos humanos, a pesar de que en la póliza sí está excluido lo relacionado con tratamientos de fertilidad asistida, como el que intervino en el nacimiento de los pequeños, sigue despertando muchas interrogantes. No se sabe si ellas no leyeron el contrato o si su agente no les advirtió, pero sí es una realidad que la exclusión no se da por cuestiones de identidad de género u orientación sexual de las madres. Para profundizar en el tema, entrevistamos a Rafael Chantres Oreza, quien tiene 25 años de experiencia. Él es especialista en seguros personales, miembro de alto nivel de la MDRT por cuatro años consecutivos, campeón nacional de GMM cartera total en una de las tres compañías más importantes del ramo en el país y expositor del módulo de exclusiones en el Diplomado de Seguros de Gastos Médicos de Dictamed y Revista Siniestro. En 2022, Chantres realizó cerca de 2000 trámites de casi 300 siniestros, pagándole a más de 250 asegurados más de 50 millones de pesos en indemnizaciones de seguros de GMM.
Rafael admite que no tiene conocimientos formales de derecho y que podría señalarse un posible conflicto de intereses de su parte, puesto que intermedia los productos de la compañía demandada; sin embargo, confía en que su trayectoria y su ánimo de defender hasta el último centavo al que tenga derecho el asegurado de acuerdo con las condiciones generales de su póliza sean suficientes para que su opinión sea tenida en cuenta. Tras esta aclaración, él descarta que la decisión de la compañía tenga que ver con que la pareja sea monoparental y comenta que en la actualidad todas las aseguradoras que ofrecen productos de GMM en México o la mayoría de ellas poseen una exclusión que dice básicamente: “No se cubren los gastos derivados de tratamientos o procedimientos de reproducción asistida”. Nuestro entrevistado señala que estos productos cubren accidentes o enfermedades y que la búsqueda de la procreación no es ninguna de las dos opciones. Por si esta idea no fuera suficientemente fuerte, nos recuerda que los seguros cubren riesgos, no certezas como la utilización de tratamientos de fertilidad. Además, nos aclara que con tal exclusión las pólizas no cubren ni el embarazo ni las complicaciones de este ni cualquier problema que tenga el recién nacido.
El experto también comenta que la posibilidad de un embarazo múltiple aumenta con los tratamientos de fertilidad y que la probabilidad de un parto prematuro se incrementa con un embarazo múltiple. Así pues, en el caso de los gemelos, era de esperarse la problemática actual en cuanto a su salud, la cual ha generado un gasto muy cuantioso que, si consideramos las razones ya expuestas, la aseguradora tiene derecho a no absorber. Además, no debemos olvidar que el seguro es un contrato de adhesión, por lo que al momento de suscribir la póliza uno acepta las coberturas, las exclusiones, las condicionantes y las limitantes, así que en teoría la pareja debería haber previsto el escenario y la falta de cobertura. Por eso, Rafael recomienda a los agentes que, en lugar de hablar de las coberturas, comuniquen al cliente todo lo demás y cómo deben usar el producto, y a los usuarios que se informen de la protección adquirida y eviten las suposiciones.
Chantres indica que, hace muchos años, las pólizas no cubrían la maternidad, sino solo las complicaciones de esta y del recién nacido, puesto que no es ni una enfermedad ni un accidente ni un riesgo; sin embargo, con el ánimo de atraer al mercado, las compañías comenzaron a añadir beneficios, como la cobertura de la primera cesárea y luego la de todas. Aunque en el futuro se brinde protección incluso en casos de reproducción asistida, siempre y cuando el nivel de aseguramiento sea del 100%, hasta ahora este tema ha permanecido sin cambios. Como la maternidad suele ser muy importante, es esencial que los agentes toquen el tema cuando sus clientes tienen pareja y que los asegurados a su vez comuniquen a sus asesores cualquier cambio de situación para prevenir escenarios. Ninguna de las dos partes es adivina. La comunicación, curiosidad y responsabilidad debe emanar de ambos lados.
En el caso de los gemelos, no se reclama que las aseguradas, quienes tienen varios años con su póliza, no fueron informadas o no recibieron el pago, sino que es discriminatorio diferenciar entre un bebé nacido de forma “natural” y uno que requirió un tratamiento de reproducción asistida, por lo que el argumento es la violación de los derechos humanos del recién nacido. Esto es lo que llama la atención, puesto que hasta donde tiene entendido Rafael solo la autoridad puede violar los derechos humanos. Además, el abogado de la pareja monoparental argumenta que, aunque existe la exclusión, esta no puede estar encima de, por ejemplo, las leyes y los tratados.
Más allá de la controversia, nuestro entrevistado advierte que se está generando una confusión, puesto que el Estado, no la compañía de seguros, es quien debe garantizar el acceso a los servicios de salud. Él subraya que las aseguradoras no son beneficencia y, por ello, seleccionan y administran los riesgos que asumirán. El problema es que la gente por la cual la población vota se lava las manos y le echa la bolita al sector asegurador. Si tuviéramos un sistema de salud como el de Dinamarca los seguros de GMM no existirían. La imposición de riesgos que no son viables es algo absurdo y no debería suceder. Asegurar a las personas que tienen más riesgo incrementaría el precio de las pólizas de todos y abriría una caja de Pandora.
Bienvenido a Revista Siniestro 