Ayuda por maternidad en caso de GMM
Dr. Enrique W. Alarcón Mtz. / Director médico administrativo de Dictamed, Nocrala Selarom X: EnriqueWAlarcn1 / enrique.alarcon@nocralaselarom.com
Era verano. La pareja, que cursaba la cuarta década de vida, estaba feliz porque por fin vería el fruto de su amor. Aunque tenían veintitrés años de estar juntos —dieciocho de casados, tres de novios y dos de conocerse—, por diversas razones no habían encargado un hijo. La felicidad se triplicó en el tercer mes del embarazo, cuando un ultrasonido reveló que en el útero no había uno ni dos fetos, sino tres. ¡La pareja esperaba triates!
Como todo marchaba bien, la tres veces feliz pareja decidió utilizar el apoyo por maternidad de su póliza de gastos médicos mayores (GMM), la cual habían adquirido desde que decidieron vivir juntos. Cada uno tenía una antigüedad de al menos dos décadas, así que, en teoría, no habría ningún problema para aprovechar el beneficio, pero algo pasó.
Las condiciones generales de casi todas las pólizas de GMM excluyen los embarazos resultantes de la fecundación in vitro o de cualquier técnica relacionada con la manipulación para conseguirlos. La edad avanzada de la madre y el embarazo múltiple —situaciones que se presentan en este tipo de casos— generaron la sospecha de que se había recurrido a un tratamiento de fertilización. Por ello, la aseguradora dudaba entre cubrir el evento o no.
La situación era preocupante porque, al tratarse de un embarazo múltiple, la madre asegurada y sus hijos tenían un mayor riesgo de complicaciones. En un caso como este, la probabilidad de que los productos necesiten terapia neonatal intermedia o intensiva se eleva bastante, ya que comparten un sinnúmero de cosas destinadas a un solo ser humano, como el espacio y la alimentación. Para ellos, las posibilidades de desarrollar enfermedades genéticas y congénitas también se multiplican.
Tras analizar el escenario, la aseguradora rechazó la petición bajo el argumento de una posible fertilización asistida, por la cual no procedía el pago del embarazo ni de cualquier enfermedad o complicación de la asegurada o de los productos, pues las condiciones generales eran muy claras.
Los padres primerizos no sabían qué hacer. Por un lado, ellos sabían que no habían recurrido a ningún tipo de técnica de reproducción asistida; por el otro, la aseguradora había sido muy tajante con su respuesta.
La situación se agravaba conforme se acercaba la fecha de la cesárea. En embarazos múltiples, es casi obligado realizar este procedimiento, de preferencia antes de la fecha probable de parto, para que los productos corran menos peligro. Aunque los ultrasonidos indicaban que todo marchaba bien, la pareja no podía confiarse, pues este tipo de embarazos puede complicarse de un momento a otro sin un aparente motivo. Por ello, era importante saber si los productos estarían cubiertos al momento del parto y tendrían así la posibilidad de acceder a servicios hospitalarios especializados.
Faltaba un mes para la cesárea, y la aseguradora seguía con la respuesta de rechazo por el posible tratamiento de fertilización. Sin embargo, cuando restaban solo quince días para la feliz fecha, los asegurados decidieron hacer un último intento y, en esta ocasión, la aseguradora les pidió mayor información sobre la historia y evolución del embarazo, así como los resultados de la prueba de la hormona antimülleriana (AMH). Esto último fue la clave. Esta hormona, producida en los testículos y los ovarios, desempeña funciones distintas según el sexo y la eta- pa de la vida. Durante el desarrollo fetal masculino, es crucial para la diferenciación sexual, ya que induce la regresión de los conductos de Müller e impide la formación de estructuras femeninas internas, como el útero y las trompas de Falopio. En cambio, su producción en las mujeres es prácticamente inexistente en la etapa fetal, pero adquiere relevancia tras el nacimiento y alcanza su nivel máximo durante la etapa reproductiva, actuando como el principal indicador de la reserva ovárica. He aquí la importancia de la AMH para el caso.
La aseguradora estaba pidiendo una prueba de sangre para medir de una forma algo indirecta la capacidad reproductiva de la asegurada. Si los valores de la hormona eran bajos, la próxima mamá no tenía una capacidad reproductiva alta y el uso de una técnica de reproducción asistida era casi seguro; si los valores eran normales, la señora todavía tenia suficiente capacidad reproductiva y no requería ningún tratamiento de fertilización.
Por fortuna para todos —para los asegurados porque recibieron la ayuda por maternidad, para el agente porque demostró su interés en el cliente, para la aseguradora porque presumió la cobertura de un embarazo múltiple y para los triates porque sus cuidados especiales fueron cubiertos—, los resultados indicaron valores normales de la AMH.
En la actualidad, los trillizos estudian la secundaria.
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