Entre la evidencia insuficiente la imposibilidad de rechazar
En el sector asegurador hay una idea que rara vez se dice en voz alta, pero que quienes participamos en la gestión de siniestros conocemos a la perfección: “No todo caso es lo que parece”.
Esaú Mendoza y Jesús Salazar / Director de Desarrollo de Negocios, y gerente de Operaciones y Siniestros, Keeper Cargo Insurance
En el seguro de transporte de mercancías, donde la operación depende de los documentos, la trazabilidad y los múltiples actores, un riesgo crece en silencio, se perfecciona con el tiempo y se vuelve cada vez más sofisticado: el fraude. Hoy, más que nunca, no basta con que un siniestro esté bien integrado, pues también debe ser real.
Durante años, el mercado ha centrado su atención en los riesgos tradicionales: robos, accidentes y pérdidas en tránsito. Sin embargo, en la operación diaria existe un riesgo que no siempre se detecta, pero que impacta de forma directa en la estabilidad del ecosistema asegurador: la simulación de eventos.
Algunos siniestros, en apariencia, cumplen los requisitos —documentos completos, narrativas estructuradas y procesos alineados—, pero presentan un problema: la mercancía nunca existió.
Ejemplo de ello es el caso de una pérdida reclamada de más de 9 millones de pesos (mdp) por un embarque de teléfonos celulares. Este tipo de mercancía, que es muy sensible y fácil de comercializar, se vincula con frecuencia a eventos de alto impacto en el sector logístico. Esta es la historia de un monto relevante, una mercancía crítica y un siniestro aparentemente procedente.
Cronología del siniestro
• Mayo de 2022. El caso se origina tras detectarse anomalías en el monitoreo GPS. Se reporta un robo por asalto con recuperación parcial y se activa el proceso habitual de reclamación. El expediente comienza a integrarse conforme a los estándares técnicos y legales. • Mayo-septiembre de 2022. Se recopila la documentación base del siniestro, pero comienzan a surgir señales atípicas, como la lentitud en la entrega de información, la resistencia a compartir la documentación clave y los vacíos en datos técnicos y comerciales. A pesar de ello, el caso continuaba su curso y la aseguradora mantenía la intención de indemnizar si se integraba de manera correcta el expediente. En esta etapa, el siniestro avanzaba; sin embargo, en la gestión de riesgos avanzar no siempre significa proceder.
• Octubre-diciembre de 2022. El despacho de ajuste intensificó el análisis técnico mediante revisiones de trazabilidad, validaciones de registros y mesas de trabajo. El expediente comenzó a perder solidez: los registros de GPS no coincidían plenamente con la narrativa; la trazabilidad de la carga presentaba inconsistencias, y la reconstrucción del evento no lograba sostenerse con evidencia objetiva.
Entonces intervino uno de los principios más importantes y menos entendidos del proceso de siniestros en México: “La documentación es enunciativa, mas no limitativa”. La aseguradora no está limitada a la documentación inicial, así que puede solicitar información adicional, pruebas complementarias o documentos para esclarecer las circunstancias del evento. Este criterio se sustenta en la Ley sobre el Contrato de Seguro (LCS), que establece la obligación del asegurado de proporcionar todos los datos y medios necesarios para la comprobación del siniestro. Con base en este principio, el ajustador y el agente solicitaron la intervención del área Antifraude y la participación de una empresa externa de control de riesgos.
• Enero-abril de 2023. El expediente fue sometido a una revisión profunda. Se analizó no solo la existencia de los documentos, sino también su coherencia, trazabilidad y capacidad probatoria. El resultado técnico reveló una alta probabilidad de inexistencia de la mercancía. Aquí el análisis enfrentó uno de los mayores desafíos: detectar un fraude es complejo y probarlo jurídicamente lo es aún más.
En materia de seguros existe un principio fundamental: la carga de la prueba recae en quien afirma. En este caso, aunque los indicios apuntaban a una simulación, la falta de colaboración del asegurado —por negativa o imposibilidad de demostrar la preexistencia de los bienes— generó una zona gris. No era posible acreditar el fraude, pero tampoco existían elementos suficientes para validar el siniestro. Mientras esto ocurría, el tiempo no se detenía. Resolución
En México, el art. 81 de la LCS establece que todas las acciones derivadas del contrato de seguro de daños prescriben en dos años contados desde el acontecimiento que les dio origen. Este plazo no es una referencia operativa, sino un límite jurídico: una vez transcurrido, el derecho desaparece.
Al no integrarse de forma correcta la reclamación ni acreditarse el siniestro dentro del plazo legal, el expediente y el siniestro prescribieron. Por tanto, no hubo una indemnización.
Conclusiones
Este no fue un caso mal documentado, sino un intento de construir un siniestro con documentos que existían, pero no probaban, narrativas que fluían, pero no sostenían, y procesos que avanzaban, pero no acreditaban la realidad. Durante una buena parte del proceso, la reclamación fue viable. La intención de pago existió hasta que se aplicó el criterio técnico.
La resolución no es un ejemplo de rechazo, sino una evidencia de que el sistema funciona, pero también tensiona. Aunque existían elementos técnicos suficientes para presumir un fraude, el expediente nunca salió por completo de la zona gris. No todo lo que parece fraude puede rechazarse como tal. La aseguradora no tenía elementos jurídicos concluyentes para dictaminar un rechazo, pero tampoco poseía un sustento para indemnizar. El resultado no fue una decisión técnica, sino una espera de dos años con el expediente abierto, el seguimiento operativo, los recursos humanos involucrados y una reserva activa de más de 9 mdp que no podía liberarse. En esos dos años, el sistema no pudo cerrar el siniestro, pero no por la falta de análisis, sino por la ausencia de definición.
Este caso muestra una realidad con la que el sector asegurador convive cada día: expedientes en zona gris; siniestros que no se pueden pagar, pero tampoco rechazar, y procesos que consumen tiempo, recursos y capacidad operativa hasta que se cumple el tiempo legal, el único elemento que resuelve lo que la técnica no. Entonces, el expediente no terminó por decisión, sino por prescripción.
Existe un desafío estructural: el costo invisible del fraude que no puede probarse. Mientras el sistema intenta proteger sus recursos, absorbe cargas operativas, financieras y humanas que rara vez se ven. Cuando la evidencia no alcanza y la intención no puede probarse, el reto no se reduce a pagar de manera correcta. Cuando un siniestro no existe, pero tampoco puede rechazarse con certeza, no está en juego una indemnización, sino la eficiencia, la capacidad operativa y, en especial, la resiliencia de todo el sector asegurador.
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