Adrián Otero Ortiz / Asesor estratégico en seguros
La presión creciente sobre Gastos Médicos está empujando al sector hacia modelos mucho más simples, claros y eficientes. Quizás el mayor reto de este ramo ya no es el costo médico y hospitalario, sino la complejidad que construimos alrededor de él.
Ante el entorno cada vez más complejo que enfrenta Gastos Médicos Mayores —inflación médica, deterioro en la siniestralidad, desgaste operativo, fraudes, tensión hospitalaria. discusiones recientes sobre el IVA, incrementos de primas y posibles topes tarifarios—, el sector necesita empezar a pensar diferente.
Seguir ajustando precios sobre estructuras cada vez más complejas ya no parece suficiente. El reto de fondo es que muchos productos de Gastos Médicos se volvieron extraordinariamente complejos, lo cual genera costos en operación, servicio, tiempos, desgaste comercial, experiencia del cliente y rentabilidad.
Una parte relevante del costo ya no proviene de la atención médica, sino de la carga operativa alrededor del modelo: procesos de reembolso, pagos directos, autorizaciones, negociación con hospitales, administración de proveedores, validaciones y capas operativas. En muchos casos, los procesos de reembolso generan diferencias difíciles de entender para el cliente: penalizaciones, ajustes o exclusiones poco claras que deterioran la percepción de valor del producto y generan desgaste en la experiencia del asegurado.
La complejidad operativa dejó de ser un problema administrativo para convertirse en parte del problema técnico del producto. Mientras más complejo se vuelve el modelo, más presión genera sobre la cadena: cliente, aseguradora, hospitales y canal de distribución. Después de agregar coberturas, excepciones, procesos y controles por muchos años, llegó el momento de hacerse una pregunta incómoda: ¿Y si parte del futuro de Gastos Médicos estuviera en simplificar radicalmente el modelo? Simplificar no significa perder el control técnico.
La simplificación puede convertirse en una de las herramientas más potentes para recuperar la eficiencia, la competitividad y la claridad. Durante años agregamos complejidad al modelo creyendo que eso lo hacía más sólido. Quizás ocurrió lo contrario. Aquí surge una posibilidad que parecía poco viable hace unos años: simplificar ciertos productos de Gastos Médicos desde una lógica indemnizatoria mucho más clara y eficiente. Durante mucho tiempo, los productos indemnizatorios fueron vistos como soluciones limitadas o complementarias: productos baratos, recortados y poco atractivos para ciertos segmentos o canales de distribución. Sin embargo, quizás el problema nunca fue el concepto indemnizatorio, sino el diseño de productos indemnizatorios demasiado pequeños. Una cosa es un producto limitado y otra muy distinta es uno simplificado.
Hoy vale la pena pensar en modelos indemnizatorios más robustos y competitivos, capaces de cubrir una gama mucho más amplia de padecimientos y procedimientos bajo una lógica distinta donde el cliente no tenga que navegar conceptos complejos o poco transparentes para entender cómo funciona su cobertura de Gastos Médicos y donde el modelo sea mucho más claro desde el origen. Se requiere un esquema donde el cliente pueda contratar una cobertura sabiendo desde el inicio, mediante tablas previamente definidas y visibles desde la contratación, cuánto recibirá ante determinados padecimientos o procedimientos. Comunicar al cliente, desde el principio, que una cirugía específica, una apendicitis o un procedimiento activarán las indemnizaciones previamente definidas y conocidas desde la contratación no solo simplifica la explicación del producto, sino también cambia la forma en que el cliente entiende y vive su cobertura.
La simplificación puede reducir las controversias, los costos administrativos y la incertidumbre, mientras fortalece la trazabilidad, el control técnico y la capacidad antifraude. Además, un modelo más simple puede ayudar a recuperar algo que la industria ha ido perdiendo: claridad en la expectativa de cobertura, tanto para el cliente como para el canal. Naturalmente, un modelo así abre preguntas importantes. Una muy relevante gira en torno al momento más delicado para el cliente: el ingreso al hospital y el financiamiento inicial de la atención médica. En el modelo tradicional, buena parte de la experiencia descansa en la relación directa entre la aseguradora y el hospital a través de convenios, pagos directos y redes médicas. En un esquema indemnizatorio, la lógica cambia, lo cual obliga a pensar no solo en el producto, sino también en la estructura que debe acompañarlo.
Allí podrían empezar a construirse soluciones complementarias alrededor del producto: desde esquemas de anticipo hasta modelos respaldados por la indemnización esperada. Esto modificaría la lógica tradicional del sistema de Gastos Médicos y abriría espacio para modelos más eficientes e integrados alrededor de la experiencia del cliente. Quizás allí empiece una conversación distinta sobre cómo deberían evolucionar los productos de Gastos Médicos.
No se trata de una idea aislada, sino de la respuesta a una necesidad cada vez más evidente: construir productos de Gastos Médicos más simples, claros y sostenibles a largo plazo. Quizás el siguiente gran avance en Gastos Médicos no venga de agregar más capas al sistema, sino de tener el valor de rediseñarlo desde la simplicidad. Quizá simplificar no es retroceder, sino evolucionar.
*Adrián Otero Ortiz. Cuenta con casi 30 años de experiencia en la industria aseguradora. Ha participado en procesos de transformación, rentabilidad, crecimiento, solvencia y desarrollo de productos en compañías como Prudential, AXA, Seguros Monterrey, GNP y Plenit, donde lideró la apertura y el arranque de una aseguradora desde cero. Su experiencia combina visión estratégica, conocimiento técnico y ejecución operativa. Ha sido parte de momentos clave para la estabilidad y evolución de distintos negocios del sector.
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