Personas ajenas a las aseguradoras se presentan como gestores y ofrecen a los asegurados librarse del deducible y el coaseguro, pero hacen esto mediante la falsificación de documentos, la alteración de montos o la duplicación de documentación.
Lic. Elizabeth Calderón
Socia fundadora y directora, CAPA Soluciones Jurídicas
Cuando una persona enfrenta una emergencia de salud, lo último que debería preocuparle es que alguien se le acerque a ofrecer “ayuda” para librarse del deducible o el coaseguro de su seguro de gastos médicos. Sin embargo, esto es justo lo que está ocurriendo cada vez con más frecuencia en los hospitales. Como parte de la industria aseguradora, me parece indispensable abordar con claridad lo que realmente representa esta práctica: un fraude.
En los últimos meses, distintas aseguradoras han encendido las alertas, pues detectaron que, dentro de los hospitales, personas ajenas a ellas y a los nosocomios se presentan como gestores y ofrecen tramitar el pago de la póliza sin que el usuario tenga que desembolsar un deducible y un coaseguro. La promesa suena atractiva en el peor momento posible: cuando una familia está preocupada por la salud de alguien.
Lo que estos “gestores” no dicen es cómo logran ese “beneficio”: falsificando documentos, alterando montos o duplicando documentación, para inflar las cuentas médicas y obtener, de forma ilícita, más dinero del que corresponde. La Asociación Mexicana de Agentes de Seguros y Fianzas (Amasfac) ha reconocido la existencia de estos falsos gestores que no están autorizados por ninguna aseguradora, aunque ellos así se» «presenten, y que cobran una comisión por un servicio que, lejos de ser un apoyo, provoca que el asegurado desembolse recursos adicionales. Su actividad no está contemplada en el contrato de seguro y constituye un delito. Por este servicio fraudulento, el cliente asume un riesgo legal y financiero.
Directivos del sector coinciden en algo: se trata de una actividad que opera al margen de las aseguradoras, sin tener comunicación con ellas, pues ningún “gestor” les advertiría que está manipulando un siniestro para que les salga más caro. En los hospitales, antes había —quizá todavía haya— módulos de atención de algunas aseguradoras, a los que los asegurados podían acercarse para informarse y asesorarse. Después de la pandemia, este tipo de servicios quedó olvidado y los “gestores” entraron por la puerta que quedó abierta. En otras palabras, su práctica opera en la sombra, sin supervisión, pero tarde o temprano sale a la luz y trae consecuencias para el asegurado que confió en ella.
Conviene detenerse en un punto central: el daño no se limita a quien resulta víctima de este esquema. Cuando las aseguradoras pagan siniestros inflados, el costo no desaparece, sino que se traslada al precio de las pólizas. Durante 2023, la industria pagó 98 mil 300 millones de pesos en reclamaciones de Accidentes y Enfermedades, de los cuales más del 90 % correspondió al seguro de gastos médicos mayores, un monto 12 % superior al de 2022, de acuerdo con la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF). En un entorno donde los costos hospitalarios ya están al alza, el fraude de los falsos «gestores es un factor adicional que incide en la prima de todos, incluidas las personas que jamás recurrirían a este tipo de prácticas.
Algunas aseguradoras ya están avanzando para contener el problema. Una de las estrategias que más impulso tiene en la industria es la figura de los asesores hospitalarios que acompañan a los clientes y resuelven sus dudas durante una hospitalización, lo cual busca evitar que caigan en manos de los falsos gestores. Cuando una aseguradora detecta que un asegurado ya está siendo asesorado por alguno de ellos, se acerca al paciente o a su familia para explicarle cómo deben realizarse los trámites de manera legítima. Es una tendencia positiva que vale la pena replicar en toda la industria.
Tres factores para fortalecer al sector frente a este fraude.
Ante este panorama, luego de revisar cómo se ha comportado esta problemática, considero que hay tres frentes que, al fortalecerse, pueden blindar mejor al sector frente a este fraude:
1. Fortalecer la eficiencia para mejorar la experiencia. Las instituciones de seguros ya vienen trabajando en agilizar sus procesos de reclamación. El contexto actual ofrece una buena oportunidad para reforzar ese esfuerzo. Mientras más ágil, clara y cercana sea la experiencia del asegurado en el momento más vulnerable —el de una hospitalización—, menos espacio quedará para que la oferta de los falsos gestores le resulte atractiva. La eficiencia es no solo un tema de servicio, sino también una herramienta de prevención.
2. Reforzar el acompañamiento que ya ofrecen los agentes. La mayoría de los Agentes de seguros ya cumplen muy bien ese papel de acompañamiento de clientes, orientándolos y resolviendo sus dudas a lo largo del proceso, así como evitando que caigan en manos de personas externas no autorizadas. Vale la pena reforzar y visibilizar aún más este rol, sobre todo durante una hospitalización. Un agente presente en el momento vulnerable, que está al pendiente de sus asegurados, puede advertir a estos sobre la oferta de los falsos gestores antes de que siquiera la consideren. Más allá de las medidas de blindaje de las aseguradoras, el agente es clave por ser parte de la cadena de información y de servicio de las aseguradoras, así como por su cercanía con los clientes, la cual sigue siendo una de las mejores barreras de protección que tiene el asegurado.
3. Sumar a hospitales y proveedores médicos a la corresponsabilidad. Los falsos gestores no operan en el vacío: casi siempre se mueven dentro de las instalaciones hospitalarias. Es posible que los asegurados sean conscientes de esta situación, no digan nada y acepten su servicio. Por ello, se debe fortalecer la colaboración entre las aseguradoras, los hospitales y los prestadores de servicios médicos a través de protocolos claros, lo que ayudará a cerrar los espacios que hoy aprovechan los terceros no autorizados para acercarse a los pacientes asegurados. La prevención, la información y el acompañamiento institucional son las herramientas principales para combatir esta práctica y proteger tanto la economía de los asegurados como la integridad del sistema de salud privado.
Esta discusión compete a todos los que coexistimos en el ecosistema mexicano del seguro de gastos médicos: aseguradoras, hospitales, proveedores, agentes y asegurados, entre otros. El fraude de los falsos gestores en los hospitales representa un problema estructural que eleva los costos operativos de las aseguradoras y el costo de las pólizas. Cuando alguien defrauda al sistema, todos terminamos pagando la factura. Fortalecer el trabajo conjunto es la mejor forma de proteger la salud financiera del sector y, con ella, la de quienes aseguramos.
Mi recomendación es que las aseguradoras participen de forma activa en el blindaje, la seguridad y la garantía de información para los asegurados, y que los agentes refuercen el acompañamiento para prevenir estos engaños. Toda la industria debe estar alerta ante esta problemática, participar de forma más activa en la solución y acudir a las autoridades si es necesario.
