Gabriela Leyva
Reportera, Revista Siniestro
En el seguro de Gastos Médicos, actualizar los tabuladores médicos es mucho más complejo que aplicar un porcentaje de inflación cada año, dado que los costos de atención evolucionan a partir de múltiples variables: inflación médica, frecuencia y severidad de los siniestros, nuevas tecnologías, medicamentos de alta especialidad, dispositivos médicos, procedimientos cada vez más complejos y el incremento de los costos hospitalarios. Esto nos lo comparte en entrevista el Dr. Bruno Guarneros, director médico de Seguros Atlas. Por esta razón un tabulador técnicamente suficiente debe res- ponder al comportamiento real del gasto médico.
La información histórica de siniestros, al igual que las variables tanto de especialidad, procedimiento, región y nivel de complejidad, son fundamentales para determinar cuánto debe reconocerse por cada servicio. Seguir únicamente la inflación general puede significar reaccionar tarde frente a un mercado médico que cambia constantemente.
El Doctor Bruno comenta que la propia Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF) ha señalado la relevancia de la inflación médica y la siniestralidad en la evolución del ramo. Durante el primer trimestre de 2025, la siniestralidad representó 66.6 % de las primas en Accidentes y Enfermedades, mientras que la inflación médica fue identificada entre los factores que impulsaron el crecimiento del ramo.
El tabulador debe seguir el riesgo médico real, no sólo el calendario
Otro de los grandes desafíos es reconocer que México no tiene un único mercado médico. Si bien los honorarios pueden presentar diferencias importantes entre regiones como Ciudad de México, Monterrey, Guadalajara y otras ciudades del país, no puede valorarse de la misma manera un procedimiento de baja complejidad que una intervención altamente especializada. La experiencia y especialización del médico, la tecnología utilizada y la disponibilidad de determinados especialistas también forman parte de esta ecuación.
El reto para las aseguradoras, menciona el Doctor Guarneros, es encontrar un punto de equilibrio: un tabulador demasiado bajo puede provocar que los médicos se alejen de las redes y aumentar las diferencias que debe cubrir el asegurado; uno excesivamente alto puede contribuir al crecimiento de los costos y afectar la suficiencia de las primas.
La oportunidad para mejorar la calidad de la información disponible
Bruno comenta que el desarrollo de bases estadísticas específicas para Gastos Médicos Individual y Colectivo, junto con clasificaciones como ICD-10 y CPT-4, puede permitir análisis mucho más precisos por diagnóstico y procedimiento. Para aprovecharlas plenamente, sería necesario promover la capacitación en estas clasificaciones y avanzar hacia información médica estadísticamente comparable y de mayor calidad.
Un tabulador desactualizado, por su parte, puede generar una brecha cada vez mayor entre los honorarios que el médico establece conforme al mercado y el monto que la aseguradora reconoce conforme a las condiciones de la póliza. Esa diferencia termina, en muchos casos, trasladándose al asegurado y puede convertirse en una fuente de inconformidad, tensión entre médicos y aseguradoras y, sobre todo, pérdida de confianza por parte del asegurado, menciona el Doctor Bruno.
El objetivo es tener el tabulador técnicamente correcto
El Doctor Guarneros nos explica porqué el tabulador médico no debería entenderse únicamente como una herramienta para controlar costos; dice que, bien diseñado, es un instrumento de equilibrio entre tres intereses igualmente legítimos: que el médico reciba una remuneración razonable por su conocimiento y experiencia; que el asegurado tenga acceso efectivo a servicios médicos de calidad; y que la aseguradora pueda mantener la sostenibilidad del seguro en el largo plazo. Si alguno de estos tres elementos pierde equilibrio, las consecuencias terminan afectando a todo el sistema.
