Gabriela Leyva
Reportera, Revista Siniestro
Una de las principales causas de inconformidad entre los asegurados es el desconocimiento de los tabuladores médicos; un concepto que determina cuánto pagará la aseguradora por los honorarios del médico. Por esta razón, contratar un seguro de gastos médicos mayores no significa que todos los gastos hospitalarios estarán cubiertos al 100 %. En esta edición de septiembre hablamos acerca de los tabuladores médicos y, como en cada número, acudimos a quienes conocen de primera mano los retos del sector para responder las preguntas que hoy preocupan a los asegurados, agentes y aseguradoras. Por ello, en esta ocasión, acudimos a Claudia Anabel Martínez, quien es Subdirectora de Siniestros de Personas en Latino Seguros, y nos brinda un panorama muy claro acerca de este tema.
¿Qué es un tabulador médico?
El tabulador médico es el monto máximo que una aseguradora reconoce y paga por un procedimiento médico específico, esto no debe confundirse con la suma asegurada, ya que ésta representa el límite total que cubre la póliza por un padecimiento, mientras que el tabulador aplica exclusivamente a los honorarios del médico o médicos en dado caso.
Por ejemplo, una póliza puede tener una suma asegurada de 20 millones de pesos, pero eso no significa que el cirujano pueda cobrar cualquier cantidad. Si el tabulador establece un pago de 20 mil pesos por una apendicectomía y el médico cobra 50 mil, la diferencia deberá cubrirla el asegurado.
¿Por qué existen diferencias entre honorarios médicos?
De acuerdo con Claudia, uno de los problemas con los tabuladores en México es que los honorarios médicos no están regulados, por lo que cada especialista fija sus precios según su experiencia, formación, prestigio o, inclusive, por el hospital donde ejerce. No obstante, incluso dentro del mismo hospital es posible que dos cirujanos cobren cantidades muy distintas por exactamente el mismo procedimiento. Mientras uno acepta el tabulador de la aseguradora, otro puede solicitar honorarios muy superiores y trasladar esa diferencia al paciente.
Para reducir este problema, muchas aseguradoras crean redes de médicos en convenio, quienes firman acuerdos para aceptar los tabuladores y no cobrar diferencias al asegurado.
Reembolso o pago directo: ¿qué conviene?
Claudia señala que todas las aseguradoras manejan el esquema de reembolso, aunque en algunos casos el tabulador para esta modalidad puede ser más alto que el utilizado en pago directo. Esto significa que, dependiendo de la póliza y del procedimiento, al asegurado podría resultarle más conveniente pagar inicialmente los honorarios y posteriormente solicitar el reembolso, ya que la recuperación económica puede beneficiarle mucho más. Sin embargo, esta condición depende de cada aseguradora y de los convenios que tenga establecidos.
El valor de programar una cirugía
Uno de los consejos más importantes que nos da Claudia es programar, siempre que sea posible, cualquier intervención quirúrgica. Cuando un procedimiento se programa, la aseguradora tiene la oportunidad de emitir previamente una carta de autorización donde especifica si el padecimiento está cubierto, cuánto pagará por los honorarios médicos y si aplicarán deducible y coaseguro. Esto brinda certeza al asegurado antes de ingresar al hospital y disminuye el riesgo de gastos inesperados.
Consejos que curan
Claudia nos recomienda que los asegurados lean las condiciones generales de su póliza y, si tienen dudas, acudan tanto a su agente como a la Unidad Especializada (UNE) de su aseguradora, encargada de atender consultas y reclamaciones de manera formal.
Conocer cómo funcionan los tabuladores médicos no sólo ayuda a evitar conflictos durante un siniestro, sino que permite tomar decisiones mejor informadas y aprovechar al máximo la protección que ofrece un seguro de gastos médicos mayores.
