Gastos Médicos Mayores

Historia de los seguros. El control de costos en gastos médicos mayor

Entre los romanos existía una especie de seguro que daba un ingreso a la gente cuando un accidente le impedía trabajar. y durante la Edad Media había un seguro de enfermedad para los marinos y un seguro de pérdida de miembros para los soldados.

El inicio de los seguros de gastos médicos fueron los llamados seguros de enfermedad, a través de los que se pagaba una cantidad predefinida por un número predeterminado de días. Este seguro cubría las cuentas médicas y una compensación por los días no trabajados.

La mayoría de las pólizas cubrían al menos unas 15 enfermedades, no había cobertura en los primeros siete días de la enfermedad y por lo regular la protección duraba sólo 26 semanas.

Las coberturas estaban limitadas porque no existían todos los estudios estadísticos con los que contamos actualmente, por lo que calcular la prima para cubrir las enfermedades no era una tarea fácil. Después se eliminaron los periodos de cobertura y el beneficio se amplió.

Primero apareció el seguro individual; después el grupal en 1910. Los problemas que surgieron en los inicios del seguro de salud fueron la competencia por prima, la dificultad de calcular la prima correcta, el aseguramiento de personas que debieron ser rechazadas, y la expedición de las primeras pólizas con restricciones.

Recurso 1

A partir de la segunda mitad del siglo XX, se mostró un desarrollo tecnológico histórico en cuestiones de salud, pero también la necesidad de hacer frente al incremento de los costos médicos.

El descubrimiento de nuevos medicamentos, métodos de diagnóstico y procedimientos quirúrgicos, como el uso de la robótica, trajeron consigo la cura definitiva de algunos padecimientos, el aumento de la expectativa de vida o la sobrevida con alguna enfermedad.

De la mano vino el aumento de los costos, como aquellos necesarios para mantener los tratamientos de mayor duración.

El desarrollo impactó en la salud pública y privada, generando un aumento en la cantidad de médicos especializados, una mayor concentración de hospitales de alta tecnología y, al mismo tiempo, un incremento en la presencia geográfica de los avances tecnológicos.

Iniciativas del sector asegurador para controlar costos

Entre las propuestas que se han hecho para reducir los gastos del sector asegurador, se encuentran las siguientes:

1. Separar los gastos médicos por productos, como seguro hospitalario, de cirugías, de gastos médicos, de enfermedades graves, dental, y de visión.

2. El riesgo variable, como el reembolso, o el pago directo del gasto, como el riesgo fijo, que son los pagos indemnizatorios de una cantidad predeterminada, ya que se consideran también como una manera de contención de costos.

3. Health Maintenance Organizations (HMO), que son los servicios de salud para poblaciones en una zona geográfica específica.

La medicina preventiva y el proceso de acceso a los servicios traen consigo una separación en niveles de atención, los que conocemos como 1.er, 2.o y 3.er nivel.

4. Preferred Provider Organization (PPO), mejor conocida como redes médicas con descuentos.

5. Deducible, que se puede elegir por evento, anual por póliza y anual por evento.

6. Coaseguro, de manera que las pólizas pueden venir sin coaseguro, con tope o sin tope.

7. Tabuladores médicos, que deben ser acorde al tipo de servicio hospitalario y pueden pagarse de forma directa o por reembolso.

La-historia-del-seguro

Los términos anteriores, así como parte de la historia del seguro, fueron parte de la ponencia presentada por el Act. Pedro Pacheco Villagrán, director general de Prevem Seguros, en el Seminario de Alto Nivel de Vida y Gastos Médicos, organizado por la sección Ciudad de México de la Asociación Mexicana de Agentes de Seguros y Fianzas (Amasfac).

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