Gastos Médicos Mayores

Pólizas de salud y accidentes personales. El sector pagó en 2017, un total de 48 MMDP .

Adriana Oropeza Flores / Directora editorial Revista Siniestro

  • En 2050, más de 5.5 millones de personas en condición de pobreza sufrirán una enfermedad crónico degenerativa que consumirá todo su ingreso o gran parte de este.

De acuerdo con la información proporcionada por José Antonio Barreiro, titular del Área de Salud y Gastos Médicos en la AMIS, en 2017, las aseguradoras pagaron por concepto de reclamaciones de pólizas de accidentes personales y de enfermedades un total de 48 mil millones de pesos, los cuales correspondieron a 900 mil casos y significaron protección financiera para cerca de 9 millones de personas aseguradas, es decir, para el 7% de la población de nuestro país.

De acuerdo con el Sistema Nacional de Salud de México y el informe Panorama de la Salud 2019, publicado el siete de noviembre de este año por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), se prevé que el gasto en salud superará el crecimiento del PIB, durante los siguientes 15 años, en todos los países miembros de este organismo.

Los datos demuestran que los países que dedicaron más fondos, cerca de un 11% de su PIB, a la asistencia sanitaria el año pasado son Estados Unidos, Alemania, Francia, Suiza y Japón; entre los países que destinaron menos del 6% de su PIB al mismo fin, se encuentran México, Letonia, Luxemburgo y Turquía, este último dedicó solo el 4.2%.

Todo indica que el gasto en salud sería más eficaz si se centra, entre otros ámbitos, en aumentar el aseguramiento, el cual no solo mejora la salud sino también genera ahorros.

Stefano Scarpeta, director de Empleo, Trabajo y Asuntos Sociales de la OCDE, afirma que “los sistemas de salud pueden y deben perfeccionarse para mejorar el bienestar de las poblaciones” y que “es esencial medir cómo los sistemas de salud cambian la vida de las personas” para utilizar los recursos en aquellos aspectos donde tengan mayor efecto.

Debilidades del Sistema Nacional de Salud

Durante el Primer Foro de Gastos Médicos celebrado por la Amasfac Sección Mexicali, Dolores Armenta, experta en el tema, habló del Sistema Nacional de Salud en nuestro país y manifestó que, puesto que la atención médica depende de la condición laboral y puede ser privada o pública, este está fragmentado, no es equitativo y funciona con deficiencias.

Dolores señaló que existe duplicidad en el financiamiento y en las funciones administrativas. Esto es un obstáculo tanto para la estandarización de las buenas prácticas como para la coordinación y la prestación de servicios médicos eficientes, sólidos, justos y sostenibles, lo que propicia precios y resultados distintos.

En el caso del sector salud público, los grandes recortes presupuestarios que vemos cada año ocasionan problemas de desabasto de medicamentos, disminución de la calidad de atención, falta de acceso a los servicios médicos y tiempos de espera cada vez mayores.

En relación con el sector salud privado, no hay elementos que contengan los aumentos de los medicamentos y la tecnología; no existe suficiente información para que los pacientes tomen las decisiones adecuadas acerca de los proveedores; los médicos no homologan el costo, la calidad y la eficacia; los seguros médicos tienen coberturas limitadas en comparación con los altos precios que manejan; la oferta es compleja; la siniestralidad es alta, y la sustentabilidad baja.

Ante este contexto, Dolores advierte que, entre los retos del Sistema Nacional de Salud mexicano se encuentran mejorar el alcance de la cobertura para reducir el gasto de bolsillo; cubrir más intervenciones o servicios que actualmente no están incluidos en la seguridad social, para mejorar la cobertura de enfermedades crónicas, e incorporar a la población que no está cubierta, para que tenga un acceso oportuno a los servicios.

Dolores resalta que las enfermedades, los tratamientos y la tecnología han evolucionado, por lo que el seguro de gastos médicos mayores (SGMM) debe hacerlo también, pues, si bien ha tenido una gran penetración en ciertos sectores de la población, aún queda mucho por hacer, ya que el elevado costo de los tratamientos puede llevar a las familias a perder gran parte de sus recursos, lo que afecta de forma directa su patrimonio.

SGMM en acción

Aunque el desembolso para pagar enfermedades impacta en gran medida a las aseguradoras, este golpe no se compara al que recibiría la economía de las personas que no tienen los recursos para enfrentarlos. En la tabla 1 se muestran algunos datos estadísticos sobre la participación del sector asegurador en el pago de padecimientos cubiertos por los SGMM.

Tabla 1. Participación de aseguradoras en el pago de SGMM.
PadecimientoPorcentaje de monto pagadoNúmero de casos por cada mil aseguradosIncremento anual del monto pagado por asegurado, de 2015 a 2017
Cáncer20%4.016%
Enfermedades reumáticas (artritis y lupus), articulares y de los huesos13%6.313%
Enfermedades del aparato digestivo11%10.55%
Accidentes10%12.710%
Enfermedades del corazón y el sistema circulatorio10%3.319%
Enfermedades del cerebro y el sistema nervioso3%1.112%
Enfermedades endocrinas (diabetes, tiroides y obesidad)3%1.114%
Enfermedades del feto y el recién nacido2%0.713%
Enfermedades y malformaciones congénitas, y anomalías cromosómicas2%0.511%
Total74%40.213%

Fuente: Información del sector asegurador.

Entre los siniestros que representaron un mayor monto pagado existe uno que históricamente se ha mantenido al frente de todos, el cáncer en glóbulos blancos. Este mal significó un desembolso total de 89 millones de pesos, los cuales se pagaron a lo largo de un año y medio para intentar salvar la vida de un recién nacido que lamentablemente murió a los dos años de edad.

En la tabla 2 se presentan los siniestros cuyo costo anual ha sido mayor a 10 millones de pesos.

Tabla 2. Siniestros más caros.
DiagnósticoGéneroEdad reportadaAños de duraciónLugar de mayor gastoMonto pagado acumulado en millones de pesosMayor monto pagado en un año
al inicioal final
Enfermedades en las células de la sangre y cáncer de glóbulos blancosM121.5Extranjero9074
Alteración del equilibrio de los componentes del cuerpoM51611.0CDMX7020
Trastornos del metabolismo de los glicosaminoglicanosM21210.0México7013
Problemas plaquetarios y fragilidad vascularM102010.0Nuevo León5812
Defectos de coagulaciónM11514.0Nuevo León5312
Destrucción acelerada de los glóbulos rojosF284012.0Sinaloa5010
Tumor maligno de tejido nerviosoM374.0Nayarit4018
Lupus eritematoso sistémicoF41421.0Jalisco3838
Infarto agudo de miocardioM58657.0Extranjero3821
Fallo cardiacoF455510.0Tamaulipas3526
Tumor maligno en la próstataM53541.0Extranjero3535
Defectos de coagulaciónF35416.0Chihuahua3511

Los costos de la atención médica representan una gran barrera para recibir los servicios de salud adecuados, y el acceso tardío al tratamiento muchas veces provoca que empeore la salud del paciente. De aquí que contar con un SGMM ayuda no solo a solventar los gastos, sino también a obtener la atención adecuada en un tiempo de respuesta muy corto. Por tanto, los SGMM son una inversión a largo plazo, puesto que todos estamos expuestos a necesitarlos en algún momento de nuestra vida.

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