Gastos Médicos Mayores

Siniestros de gmm por Covid-19

Rafael Chantres es un agente de seguros en Veracruz, tiene una trayectoria de 22 años e intermedia, para Seguros Monterrey New York Life, exclusivamente productos de vida y gastos médicos. En su compañía, Rafael ocupa el primer lugar de cartera total de gastos médicos. Él nos invita a que “aprendamos mucho en la práctica” y vivamos en “permanente aprendizaje”, en esta ocasión nos cuenta cuatro siniestros de gastos médicos mayores de sus asegurados.

Caso I: póliza individual

Un cliente viajó a España por motivos académicos, así que al regresar decidió acudir a un laboratorio privado para que le practicaran el estudio correspondiente. El resultado fue positivo, y un segundo análisis, realizado por el gobierno confirmó el diagnóstico. Al ser joven de edad no presentaba complicaciones, por lo que se le indicó aislarse en su casa por 14 días. Tras este periodo, fue dado de alta.

El costo del siniestro fue de 10 mil pesos, entre el estudio y los medicamentos necesarios, básicamente paracetamol, para sobrellevar el dolor y la fiebre. No fue necesario pagar el deducible de la póliza, que oscila entre 40 y 45 mil pesos.

Caso II: póliza colectiva de dos personas

La pareja de asegurados comenzó a manifestar síntomas después de viajar al extranjero. Debido a las dificultades respiratorias que presentaron, se vieron obligados a ir al hospital. Les practicaron tomografía, resonancia magnética, rayos X y análisis de pulmón, a través de los cuales se encontraron afectaciones mayores.

La mayor parte de la cuenta se distribuyó entre el cuarto de hospital y los insumos, ya que los medicamentos en realidad representaron poca cosa. En este caso sí se rebasaron los deducibles, que oscilan entre 20 y 30 mil pesos. La pareja de asegurados pagó 17 mil 600 pesos y la aseguradora 32 mil 400.

Los insumos de seguridad para el personal, como los trajes, tienen un costo que se carga al asegurado, por ejemplo, el doctor utiliza este tipo de protección cada vez que entra a revisar al enfermo y debe cambiarse el equipo a diario o incluso con una frecuencia mayor, para que sea lavado o desechado. De aquí que alrededor del 20% de la factura corresponde al equipo de seguridad y la burbuja que se pone en la cama del paciente. Estos gastos ascienden a entre 8 y 10 mil pesos.

Coronavirus-1Caso III: póliza individual de persona con enfermedades concomitantes

La persona infectada desafortunadamente se enfrentó tanto a la neumonía provocada por el coronavirus como a una enfermedad concomitante, la diabetes tipo II, por lo que entró a Terapia Intensiva. Las complicaciones se presentaron debido a que la neumonía tardó en ceder por la diabetes. El paciente estuvo hospitalizado 10 días: cuatro en cuarto, tres en Terapia Intensiva y tres en cuarto nuevamente.

Se consideró la existencia de dos siniestros, uno por neumonía y otro por diabetes, y se activó una póliza individual con un deducible de 5 mil pesos y un coaseguro del 5%. Al final, la aseguradora pagó 324 mil pesos y el asegurado 76 mil, así que la cuenta total fue de 400 mil.

Caso IV: persona que no necesitó hospitalización

Una de las clientes de Rafael es médico y dio positivo a Covid-19; sin embargo, ella se recuperó en casa, ya que el mayor problema fueron las fiebres tan altas que tuvo.

Además, él explica que algunos asegurados tienen enfermedades cronicodegenerativas y muchas veces no abren sus siniestros porque el deducible es alto, así que se atienden con su médico de cabecera; sin embargo, para la aseguradora es importante abrir el expediente, porque de esa forma ya cuenta con un antecedente del cliente.

Finalmente, Rafael sugiere a los pacientes tener un poquito de paciencia cuando son dados de alta, ya que se tiene que realizar un procedimiento de separación de gastos y el egreso suele demorar. Según su opinión, el área administrativa es una gran oportunidad para los hospitales y los médicos dictaminadores, pues no es tan rápida como uno desearía y llega a detener hasta cuatro horas al paciente, antes de darlo de alta.

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