Dra. María de los Ángeles Yáñez Acosta / Directora de la Maestría en Ciencia de Riesgo, ITAM yanez@itam.mx
El 19 de marzo se publicó en El Financiero el artículo “Pólizas impagables de gastos médicos, un arma de doble filo”, en el cual se lee: “Alguien tiene que poner un freno a los abusivos incrementos en los costos de los seguros de gastos médicos mayores (GMM). Los precios de las pólizas subieron este año desde un 20% hasta un 40 %. Y es que, a partir de 2026, las aseguradoras ya no pueden acreditar el IVA por el pago de indemnizaciones tras un siniestro y, entonces, ¿por qué no?, trasladaron este impacto al asegurado, al incrementar subrepticiamente el costo de su póliza. No, si ellos no le pierden: el que pierde siempre es el consumidor”. Después, el autor comenta diversas iniciativas de ley para “mejorar” el seguro de GMM.
De igual forma, el 4 de febrero se publicó en La Jornada: “La Suprema Corte de Justicia de la Nación (SCJN) sentó un precedente para los litigios contra las aseguradoras que incumplen la cobertura de gastos médicos contratada, al ordenar que las indemnizaciones se paguen sin topes legales cuando se trate de una reparación integral del daño. El Pleno resolvió este miércoles, por ocho votos, amparar a un menor de edad con sordera congénita, a quien GNP Seguros negó la cobertura de un implante coclear y su atención médica de por vida, pese a que el seguro incluía padecimientos congénitos”. Para quienes buscamos la justicia social y nos importan los derechos de los niños con discapacidad, esto podría considerarse una buena noticia. No obstante, cuando se tiene un poco de conocimiento sobre cómo operan los seguros de GMM, surgen múltiples preguntas acerca del porqué de la negativa de la aseguradora a cubrir la reclamación.
Las críticas hacia el seguro de GMM, cada vez más duras y frecuentes, sesgan a la población. Es muy fácil olvidar que el derecho a la salud es una garantía establecida en la Constitución y que el responsable de proveerla es el Gobierno, a través del Sistema Nacional de Salud. Si tal sistema fuera eficiente, no estuviera fragmentado y ofreciera cobertura universal, las personas no necesitarían financiar la atención de su salud con pólizas. El seguro de GMM es un instrumento financiero al cual recurrimos para evitar las deficiencias del Sistema Nacional de Salud y acceder al Sistema de Salud Privado. El discurso de que tenemos un gran Sistema Público de Salud, similar al de Dinamarca, no ayuda a reconocer las enormes deficiencias que en- frenta la población al atenderse.
Cabe señalar que la regulación del Sistema de Salud es asimétrica en múltiples aspectos. Por ejemplo, en el Sistema Público se usan protocolos médicos para la contención de costos, pero estos protocolos no son uniformes o únicos en el Sistema Privado. Además, el incentivo del sector público es contener costos y ser eficiente, mientras que el incentivo del sector privado es generar rentabilidad.
Existen muchas iniciativas de cambios de ley para resolver las problemáticas: beneficios fiscales, supervisión de costos hospitalarios y transparencia, entre otros. Sin embargo, lo que en realidad se requiere es una colaboración público-privada que contemple la inclusión del seguro de GMM en el diseño del financiamiento para el acceso a la salud, así como se hace en, por ejemplo, Colombia y Singapur.
En 2020, la pandemia proporcionó un ejemplo de lo que puede lograrse con tal colaboración: la firma del convenio entre el sector de salud público y el sector de salud privado para prestar atención a una lista específica de padecimientos, considerando un tabulador fijo a pagar por el Gobierno, permitió salvar muchas vidas y evitar contagios innecesarios, liberando espacios en los hospitales públicos sin comprometer los casos urgentes, que se canalizaban a los hospitales privados. En ese momento no se involucraron los seguros. ¿Cuántas vidas más podrían haberse salvado si antes hubiese existido un seguro de GMM con mayor penetración y con convenios específicos de atención de padecimientos seleccionados, usando protocolos médicos y tabuladores más justos?
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