Con frecuencia se expiden, para las pólizas de gastos medicos mayores, endosos de exclusión permanente de algún padecimiento declarado o detectado en estudios, así como de sus secuelas y complicaciones.
Ing. Rafael Chantres Oreza / LUTCF, FSCP
Al leer este endoso, el cliente sue- le preguntar al agente “¿qué no me van a cubrir?”, exigiendo una mayor precisión para tener más certeza y confianza. La situación se complica cuando el solicitante googlea o consulta una IA para saber cuáles podrían ser las posibles secuelas y complicaciones del padecimiento excluido, pues el enorme listado obtenido puede llevarlo a pensar que el seguro no cubrirá prácticamente nada y a tener la percepción —tan extendida como injusta en muchos casos— de que las aseguradoras hacen todo lo posible por no pagar. Ante esta incertidumbre, el agente consulta a la aseguradora y, con frecuencia, recibe una formulación genérica que no aporta mayor información. A partir de esta problemática, tomando como ejemplo un caso de exclusión por hipertiroidismo, redacté la explicación que ahora comparto.
Respecto de su exclusión —o de cualquier otra—, la redacción suele ser igualmente genérica: se señala el padecimiento declarado como preexistente, así como sus secuelas y complicaciones. Ahora bien, ¿cuáles son estas? Todas aquellas que su médico tratante determine como tales. Subrayo que esto recae en su médico, el de su elección. En otras palabras, cuando se diagnostica un padecimiento, debe establecerse su causa, lo que en medicina se denomina etiología. Si su médico tratante concluye que determinado padecimiento constituye una secuela o complicación del hipertiroidismo, este quedará excluido.
¿Podría un médico afirmar que algo que sí es secuela o complicación del hipertiroidismo no lo es? En teoría, podría intentarlo; en la práctica, difícilmente prosperaría su propósito. Me explico: el criterio del doctor tratante debe estar sustentado en evidencia médica. No basta con afirmar: “Esto no tiene relación con el hipertiroidismo”. Es indispensable señalar con respaldo médico cuál es la causa (etiología) a la que se atribuye el padecimiento, lo cual debe ser posible si no se trata de una secuela o complicación del hipertiroidismo. Veamos dos ejemplos:
Una persona con enfermedad celíaca puede presentar diarrea crónica y mala absorción, manifestaciones que también podrían aparecer dentro del espectro de complicaciones atribuibles al hipertiroidismo. Sin embargo, si el diagnóstico correcto es celiaquía, ese padecimiento no debería considerarse excluido, por- que su causa —la intolerancia al gluten— no guarda relación causal con el hipertiroidismo. Naturalmente, para sostener ese diagnóstico deberán existir pruebas médicas consistentes, como estudios serológicos positivos y hallazgos compatibles en los estudios correspondientes.
Si existe evidencia clínica de que el hipertiroidismo ha estado controlado y si la paciente es una mujer posmenopáusica con antecedentes de bloqueo hormonal, insuficiencia de vitamina D y uso de corticoides, la ciencia médica podría atribuir el diagnóstico de osteoporosis a esas causas multifactoriales y no al hipertiroidismo. En un supuesto así, la exclusión no tendría por qué aplicar automáticamente.
Sin duda, internet, Google y las IA pueden desinformar más de lo que orientan cuando se consulta el tema sin el contexto adecuado. Por supuesto, el hipertiroidismo o el hipotiroidismo pueden relacionarse con muchas otras condiciones, sobre todo si no se atienden y controlan oportunamente, pero esa no es, en realidad, la pregunta correcta. La clave está en aterrizar cada caso a su situación concreta, a su contexto clínico y a la causa médicamente demostrable de cada padecimiento.
En conclusión, no se dejará de cubrir algo de manera arbitraria, sino solo aquello que médicamente deba considerarse causado por el padecimiento expresamente excluido, una vez descartadas otras causas primarias. Entender esta diferencia no solo aporta claridad técnica, sino también confianza tanto para el asegurado como para el agente que debe explicarlo.
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