Antonio Ramos-De la Medina, MD / @ramosdelamedina
Durante la pausa de hidratación del magnífico partido de Argentina y Cabo Verde, tomé el teléfono por reflejo y abrí Facebook, donde entro rara vez. En medio del doomscrolling, una publicación me hizo detenerme: hablaba del costo de la corrección quirúrgica de una fractura de clavícula en un hospital de Veracruz, así como del porcentaje que el paciente había pagado, y señalaba que la prima anual de la póliza representaba menos de la mitad del costo del siniestro. Nada nuevo, pensé: un contenido diseñado para vender seguros de gastos médicos mayores. Luego, leí los comentarios, donde encontré una serie de quejas, afirmaciones y conceptos erróneos expresados por usuarios de hospitales y, lo más sorprendente, por médicos.
“Los hospitales son unas ratas. En contubernio con los seguros elevan cuatro veces el costo real de una cirugía”, decía alguien. Otro afirmaba que los insumos se cobraban cinco veces más caros. Un tercero reclamaba que el hospital cobra un sobreprecio por los insumos que solo intermedia. Estas quejas no son nuevas y nos obligan a preguntarnos si los hospitales cobran montos abusivos por los insumos. Se trata de una pregunta válida, matemáticamente verificable y, casi siempre, mal entendida no porque los números sean opacos, sino porque se compara dos cosas distintas: el precio de un objeto y el costo de un servicio.
El hospital no es una tienda.
La percepción de que los hospitales son injustos parte de una premisa errónea: el hospital es un intermediario comercial que compra cajas y las revende con un margen arbitrario. Bajo esta lógica, cualquier diferencia entre el precio de fábrica y el costo facturado es, por definición, un abuso. Sin embargo, un hospital no vende cajas de medicinas, sino la certeza de que el contenido de ellas estará disponible, íntegro, trazable, dentro de su fecha de caducidad, en manos competentes y en el momento exacto —con frecuencia impredecible— en que un paciente lo necesite.
Esta diferencia no es retórica. Refleja el contraste entre, por ejemplo, comprar un extintor en la ferretería y contar con un cuerpo de bomberos. Nadie reclama a los bomberos el costo de los días en que no hubo incendios. Al hospital, en cambio, se le reclama el costo de mantener encendida todo el tiempo la maquinaria que convierte un insumo en un procedimiento seguro.
El costo de una caja antes y después de abrirse.
Detrás de cada insumo que llega a un quirófano existe una cadena de trabajo que el paciente nunca ve y que el médico, con frecuencia, tampoco: alguien seleccionó y auditó al proveedor; alguien negoció el contrato y verificó los registros sanitarios; alguien financió el inventario, porque el insumo inmovilizado en un almacén no es gratuito y mantenerlo cuesta alrededor del 20 % de su valor cada año; alguien controló las temperaturas y la humedad; alguien registró los lotes y los números de serie para poder rastrear cada material si mañana aparece una alerta sanitaria, y alguien absorbió la pérdida de las unidades que caducaron sin usarse, porque la alternativa —no tenerlas cuando se necesitan— es clínicamente inaceptable. Dar certeza sobre el origen, la calidad y la seguridad de cada insumo no es trivial en un mercado donde existen proveedores que venden medicamentos mal conservados, de calidad cuestionable e incluso robados.
Pensemos, por ejemplo, en una ampolleta de metoclopramida de 15 pesos y sumemos el costo financiero de tenerla en el inventario por semanas o meses hasta que alguien la necesite: la parte proporcional de las unidades que caducaron; el almacén climatizado; el personal de farmacia que la custodia; el sistema que la rastrea; el expediente electrónico donde se verifican las indicaciones, las dosis, los horarios, las alergias y las interacciones medicamentosas; los equipos y medicamentos que el hospital mantiene en reserva por si el paciente presenta un evento adverso, aunque casi nunca lleguen a utilizarse; el químico farmacéutico que valida y prepara la dosis, y la enfermera que la administra al paciente correcto, en la dosis correcta y en el momento correcto.
Cuando esa ampolleta cruza la puerta de la habitación, su costo real ya no se parece en nada a los 15 pesos que costaba dentro de la caja. El ciclo no termina allí. El medicamento administrado genera residuos que exigen procesos de eliminación especializados y regulados. Además, alguien registra el cargo en otro sistema y alguien más prepara la documentación y gestiona el cobro ante la aseguradora, la cual pagará entre treinta y noventa días después. No existe un sobreprecio arbitrario, sino una cadena de valor que permite que un medicamento sencillo esté disponible a cualquier hora del día o de la noche. Un hospital no cobra una ampolleta de metoclopramida, sino el sistema que la administra con seguridad al paciente que la necesita. Alguien tiene que pagar este sistema.
El precio de la responsabilidad
Hay un componente adicional que los análisis contables no contemplan. Incluso cuando el hospital no compra el producto y actúa, en apariencia, como un intermediario porque un distribuidor externo lo trae al quirófano, el trabajo institucional no desaparece. El hospital apor ta la infraestructura, la enfermería, la esterilización, la ingeniería biomédica, los procesos de calidad y, sobre todo, la responsabilidad.
Si un implante falla, si un dispositivo presenta un defecto o si ocurre un evento adverso, el hospital formará parte inevitable de la cadena de responsabilidad legal y moral, sin importar quién fabricó el producto o quién lo llevó al edificio. El paciente no demandará al distribuidor, sino a la institución y al médico. El hospital no cobra por permitir que una caja entre al edificio, sino por asumir la responsabilidad de convertir esa caja en atención médica segura. La responsabilidad, como cualquier asegurador sabe, tiene precio.
Márgenes de utilidad y sostenibilidad del sistema.
Quienes afirman que los hospitales obtienen utilidades desmedidas suelen desconocer los datos granulares de esta discusión. Los márgenes hospitalarios son estrechos. En Estados Unidos —el mercado hospitalario más caro del mundo—, el margen operativo mediano de más de 1300 hospitales cerró 2025 en apenas 1.3 %, según la consultoría Kaufman Hall. En años recientes, cerca del 40 % de los hospitales estadounidenses ha operado con números rojos. En México, los márgenes son distintos, pero en los hospitales sin fines de lucro, como el que dirijo, rara vez superan el 8 %, y los insumos médico-quirúrgicos representan, junto con la nómina, el costo más grande.
En hospitales sin fines de lucro bien gestionados, ese margen modesto no se distribuye entre los accionistas invisibles, sino se reinvierte en el equipo de resonancia de última generación, en el ventilador que atenderá la siguiente pandemia, en el entorno que ayuda a la recuperación, en la capacitación del personal y en la seguridad del paciente.
Hay además otro dato que casi nadie ve: los márgenes de unos servicios sostienen las pérdidas de otros. Por ejemplo, la unidad de epidemiología que vigila cada infección y jamás emite una factura, la terapia intensiva que opera con pérdidas y la guardia permanente de pediatría que ve un paciente por semana existen porque otros rubros —incluidos los insumos— generan el excedente que las financia. Eliminar el margen no abarataría la atención, sino la haría desaparecer.
La verdadera discusión.
Nada de lo anterior significa que todo cargo hospitalario es defendible. Existen instituciones que abusan de la opacidad: listas de precios indescifrables, cargos que ningún administrador podría justificar mirando al paciente a los ojos y márgenes que no guardan relación alguna con el costo de la disponibilidad ni con la misión institucional. Este abuso es real. Quienes dirigimos hospitales tenemos la obligación de nombrarlo, porque cada cargo indefendible alimenta el mito que después nos cuesta a todos. Sin embargo, la respuesta al abuso no es la fantasía del margen cero, sino la transparencia: hacer visible el origen de cada cargo, justificarlo y corregirlo cuando no se sostiene.
Nadie exige que una aerolínea cobre solo el combustible ni que un restaurante cobre solo los ingredientes. Los sectores de aviación y hotelería resolvieron hace décadas lo que el sector salud sigue debatiendo: el precio de un servicio complejo incluye toda la infraestructura invisible que lo hace posible. Sin embargo, persiste la expectativa de que un hospital de alta complejidad opere con márgenes cercanos a cero mientras mantiene la disponibilidad permanente, la tecnología de vanguardia y el personal capacitado. Esta expectativa no es realista.
Se trata de una receta para quedarse sin hospitales resolutivos. La discusión no debería ser si los hospitales deben tener márgenes, sino si esos márgenes son razonables, transparentes y alineados con la misión de la institución que los genera. Un hospital sostenible no es aquel que gana mucho dinero, sino el que gana lo suficiente para seguir existiendo el día en que sus pacientes vuelvan a necesitarlo a las tres de la mañana de un domingo.
Antonio Ramos-De la Medina. Es cirujano gastrointestinal, investigador, CEO del Hospital Español de Veracruz y director médico del NIHR Global Surgery Unit Mexico Hub.
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