Dr. Enrique W. Alarcón Mtz.
Director médico administrativo de Dictamed, Nocrala Selarom X: EnriqueWAlarcn1
enrique.alarcon@nocralaselarom.com
Un agente y su clienta recibieron una carta de la asegura- dora, en la cual esta exigía la devolución de todo lo pagado durante 20 años por un siniestro de artritis reumatoide, manifestaba un rechazo definitivo a seguir cubriendo la enfermedad y avisaba que la póliza estaba en proceso de cancelación por preexistencia y falsas declaraciones. La asegurada abrió el siniestro con los informes médicos de su reumatólogo, los estudios y otros documentos relacionados con el padecimiento. Sin embargo, por situaciones ajenas a ella tuvo que cambiar de doctor. El primer error fue que no avisó a nadie.
Cuando nos llegó el caso, la situación era muy alarmante: el agente pensaba utilizar su póliza de RC para enfrentar este tropiezo, ya que su clienta lo presionaba con demandarlo por la exigencia de la compañía. Por fortuna, en esta ocasión, el último recurso no fue necesario. El primer médico reumatólogo atendió a la asegurada durante 18 años y, en ese tiempo, redactó unos cinco o seis informes médicos conforme los solicitaba la aseguradora. Sin embargo, en los siguientes tres o cuatro años la asegurada fue tratada por otro médico, quien en el primer año no llenó ningún formato. Pese a esto, la asegurada seguía reclamando el reembolso de los gastos, los cuales incluían los honorarios del nuevo médico. Durante el primer reembolso, la aseguradora pidió el informe médico del nuevo doctor, pero la asegurada hizo caso omiso a la petición, pues solo visitaba una vez al año al médico para controlar la enfermedad. Este fue el segundo error.
Al pasar el tiempo y tener más recibos de honorarios que reembolsar, la asegurada decidió comentarle al médico que debía llenar el formato de la aseguradora, lo cual él hizo con gusto, usando para ello la información que tenía a la mano de su paciente. El médico tratante, quien nunca había escrito un informe, puso una fecha cinco años antes de lo que constaba en los registros de la aseguradora. Este fue el tercer error, pues la aseguradora usó el documento como prueba de que la clienta adquirió el seguro estando enferma y falseando las declaraciones, lo cual le daba el derecho de exigirle la retribución económica ya comentada.
La solución: sendas cartas del médico anterior y del reciente, en las cuales certificaban que el primero no había mentido y que el segundo se había equivocado. Ambos pusieron sus cédulas profesionales en juego. Las cartas iban acompañadas de pruebas de laboratorio que demostraban cómo había progresado la enfermedad. De acuerdo con ellas, era muy difícil que la artritis presentara el estadio observado en la paciente tras un periodo tan largo, lo cual corregía el error del segundo doctor. Además, se envió una carta en la cual la asegurada declaraba que contrató el seguro mientras su estado de salud era óptimo y que la enfermedad, motivo de la reclamación, había sido identificada tras la contratación. Por supuesto, la solución aquí contada requirió tiempo. Nos llevó casi un año lograr que la aseguradora comprendiera lo sucedido: no hubo mala intención en ninguno de los actores.
La asegurada murió hace tiempo, Sí, sus familiares cobraron un seguro de vida.
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