Gerardo de la Garza Ramírez / Ex Presidente del Comité de RC Agentes Amasfac 2020-2022 y ex presidente nacional de la Amasfac 2022-2024
Nuestra labor como agentes de seguros de gastos médicos familiares no termina con la venta de una póliza. El servicio continúa durante toda su vigencia: siniestros, reembolsos, trámites, formatos y, cada año, la renovación. Cuando trabajamos con distintas aseguradoras, cada una con sus propios protocolos, sistemas y documentación, normalmente contamos con colaboradores encargados de realizar estos procesos. Sin embargo, ningún procedimiento está exento de errores, y los controles internos también pueden fallar.
Este caso comenzó con una póliza que había sido emitida aproximadamente 15 años antes como conversión de un seguro de grupo. Una de sus características más» «importantes era que mantenía cubiertos ciertos padecimientos congénitos de uno de los hijos del asegurado. Durante años, la póliza se renovó normalmente y su prima se pagaba trimestralmente mediante cargo automático a tarjeta. El procedimiento habitual era sencillo: la aseguradora realizaba la renovación; el ejecutivo del agente ingresaba al portal, descargaba la nueva póliza, la registraba en el CRM y la enviaba al asegurado por correo electrónico. Adicionalmente, una supervisora verificaba que las pólizas registradas en el CRM estuvieran correctamente renovadas. Hasta que falló el proceso. La póliza debía renovarse en marzo. En junio, el asegurado llamó para solicitar una copia porque uno de sus hijos viajaría al extranjero. Al buscarla, el ejecutivo descubrió que la póliza no aparecía en el sistema. Después de revisar el caso, se confirmó que tampoco se encontraba vigente en el sistema de la aseguradora.
Para recuperarla fue necesario presentar una solicitud de rehabilitación. La póliza fue rehabilitada, pero la aseguradora incorporó endosos que restringían la continuidad de cobertura de dos padecimientos: la enfermedad congénita del hijo y una enfermedad del titular. Se explicó la situación al asegurado, se realizó el pago correspondiente y comenzaron inmediatamente las gestiones con la promotoría y la aseguradora para eliminar dichas restricciones.
Paralelamente, el agente documentó formalmente lo sucedido: hechos, acciones, omisiones, consecuencias, evidencias, pólizas anteriores, pagos y todas las gestiones realizadas para solucionar el problema. También se notificó el caso a la aseguradora de responsabilidad civil profesional del agente. En ese momento, todavía no existía un daño patrimonial materializado, ya que no se había rechazado ningún reembolso ni tratamiento. Esto cambió a finales de octubre. El hijo que padecía la enfermedad congénita necesitó una operación y la aseguradora rechazó la cobertura basándose precisamente en el nuevo endoso de exclusión.
Desde junio se habían realizado gestiones con la promotoría, la aseguradora e incluso con la UNE. El argumento central era claro: el asegurado nunca había tenido conocimiento de que su póliza no se había renovado, no había tenido oportunidad de realizar el pago correspondiente y, por lo tanto, no debía sufrir las consecuencias de un error ajeno a él.
Se intentó escalar el asunto a los niveles comercial y directivo de la aseguradora, sin éxito. Incluso se planteó la posibilidad de asumir una penalización equivalente al impacto actuarial que pudiera haber provocado el error, buscando restituir las condiciones originales de la póliza. No fue suficiente. Pasó una nueva renovación y comenzaron a acumularse otros reembolsos rechazados. Cuando se aproximaba el plazo en el que podían verse comprometidas las acciones legales del asegurado, el agente retomó el caso directamente con el director de Siniestros de su aseguradora de responsabilidad civil profesional. Se presentó todo el expediente y se acreditaron las acciones realizadas durante ese tiempo para intentar mitigar y resolver el daño.
Entonces surgió una alternativa diferente: apoyar al asegurado y buscar por la vía legal aquello que no se había conseguido por la vía comercial. La aseguradora de RC consideró viable esta alternativa y asignó un abogado especialista. El procedimiento legal duró aproximadamente 18 meses.
Finalmente, la autoridad resolvió a favor del asegurado. Se logró recuperar una parte importante de los reembolsos que habían sido rechazados y, más importante aún, la póliza fue rehabilitada completamente, recuperando las condiciones que se buscaba preservar. El agente, además, logró conservar la relación con su asegurado Al concluir el proceso, el agente se acercó a su aseguradora de RC para determinar el deducible que tendría que asumir por el caso. La respuesta fue inesperada: no había deducible que pagar. La solución se había gestionado íntegramente mediante la cobertura de asistencia jurídica.
Y ahí está quizá la principal enseñanza de esta experiencia: dentro de una póliza de responsabilidad civil profesional puede existir una cobertura que pocas veces valoramos hasta que realmente la necesitamos: la de asistencia jurídica. Esta cobertura silenciosa siempre está ahí, exista o no responsabilidad del agente.
