Roxana Vélez
Coordinadora editorial, Revista Siniestro
Platicamos con Luz Bravo, Coordinadora de Redes Médicas de Pan-American México, sobre un tema de gran relevancia en el seguro de gastos médicos: Los tabuladores médicos. De acuerdo con Luz, un tabulador médico es el instrumento mediante el cual una aseguradora establece los montos máximos de reconocimiento para los honorarios médicos cubiertos por la póliza. Estos tabuladores pueden contemplar consultas, procedimientos diagnósticos, tratamientos y cirugías, y sirven como referencia para determinar la participación económica de la aseguradora y, en su caso, las diferencias que podrían quedar a cargo del asegurado cuando los honorarios del médico exceden los límites contratados
Cuando un asegurado requiere un procedimiento médico, la aseguradora identifica el servicio correspondiente mediante códigos estandarizados que permiten clasificar consultas, estudios, procedimientos y cirugías. En muchos modelos de valuación de honorarios se utilizan códigos CPT (Current Procedural Terminology), que describen cada acto médico. A partir de esta clasificación, la aseguradora determina el monto de referencia para el pago o reembolso de honorarios, considerando factores como:
- La complejidad del procedimiento o también conocido como Unidad de Valor Relativo (UVR)
- El grado de especialización requerido
- La región geográfica donde se presta el servicio y las condiciones del mercado médico local.
De acuerdo con Luz, para definir estos montos se emplean unidades de valor relativo, las cuales asignan una ponderación a cada procedimiento según el trabajo médico, la dificultad técnica y los recursos involucrados en su realización. Estos factores se ajustan de acuerdo con la zona geográfica y los criterios establecidos por cada aseguradora para integrar sus tabuladores de honorarios.
Médico fuera de red
Cuando el asegurado elige a un médico que no está en red, debe considerar dos situaciones: la primera, que el doctor ponga en su informe que se ajusta al tabulador, lo que significa que aceptará el pago de acuerdo con el cálculo que haga la aseguradora sin cobrar ninguna diferencia; sin embargo, en la práctica, algunos médicos sí cobran diferencias.
La segunda situación ocurre cuando el médico no se ajusta al tabulador, no quiere tratar con la aseguradora y prefiere recibir su pago por medio del asegurado; entonces, este debe solicitar su factura al médico para obtener el reembolso correspondiente. Muchas aseguradoras tienen un tabulador para pago directo y otro para reembolso. Si el médico cobra dentro del segundo tabulador, se le otorga al asegurado el 100%; si no cobra dentro de ese tabulador, la aseguradora pagará lo concerniente al tabulador correspondiente.
Altos costos
Sobre los altos costos, Luz nos dijo que las aseguradoras no van a la par de la inflación médica: “En 2025, la inflación médica tuvo un ritmo del 14%, y la realidad es que este valor de conversión varía; es completamente independiente de las aseguradoras: en el caso de las aseguradoras internacionales, el valor de conversión es más alto y sí hay una modificación más significativa, mientras que en las aseguradoras nacionales donde la prima es más baja, en comparación y la conversión, no se aprecia tanto, formando una brecha que provoca que los médicos digan ‘si por el mismo procedimiento en una aseguradora internacional están pagando tanto, ¿por qué en otra aseguradora nacional me pagan menos?’”.
Por tanto, los médicos piden el pago más alto y que sea el paciente quien les dé la diferencia. Son estas algunas de las acciones que alimentan el círculo vicioso de inflación médica año con año impactando, en parte, en el valor de las primas.
Luz señala que sí es posible contener la inflación, y puede ser a través de dos modelos. Uno es el estadounidense denominado No Surprises Act o NSA, un esquema que protege a los pacientes de cargos inesperados cuando, durante una emergencia médica, el asegurado no queda expuesto a cobros adicionales imprevistos y las diferencias de pago se resuelven entre el proveedor y la aseguradora, sin trasladar la carga económica al asegurado, dejando indirectamente en la negociación entre los proveedores y la aseguradora.
El segundo modelo llamado Atención en Salud Basada en Valor (ASBV) que está ganando relevancia en Colombia y para Luz, podría ser el ideal. En este modelo, la aseguradora paga un valor por los resultados ante una enfermedad, tanto de un proveedor hospitalario y el proveedor médico, y suma al hospital y al médico en la verificación de la calidad médica para evitar complicaciones. “Me parece que es un modelo maduro porque alinea los objetivos de todos los participantes del sistema. El hospital y el médico tienen incentivos para preservar la calidad de la atención y evitar complicaciones y la aseguradora logra una mejor gestión de los costos. Cuando todos los actores trabajan hacia el mismo resultado, se genera valor para el paciente y se contribuye a moderar el crecimiento de los costos y, consecuentemente, la presión sobre las primas”.
Y en México…
La entrevistada señala que, afortunadamente, “hay una luz de esperanza”, ya que en los foros y congresos que reúnen a hospitales y aseguradoras del sector se han comenzado a discutir estas problemáticas y la necesidad de encontrar soluciones sostenibles para el sistema de salud. Y advierte que actualmente la penetración del seguro de gastos médicos en México sigue siendo limitada y que medidas que encarezcan el costo de las pólizas podrían reducir aún más el número de personas aseguradas. Esto resulta preocupante porque, al disminuir la base de asegurados, se reduce la mutualidad que da sustento al modelo asegurador, generando una mayor presión sobre los costos y la sostenibilidad del sistema.
Luz considera que el cambio de modelo será a un mediano o largo plazo, pues no cree que las reformas que ahora se están impulsando para controlar los incrementos de las primas en las pólizas de Gastos Médicos Mayores sean la solución: “La solución pasa por la construcción de acuerdos entre todos los actores del sector para impulsar una reducción sostenible de los costos de la atención médica. Para lograrlo, es indispensable la participación coordinada de los consejos de especialidades médicas, hospitales, aseguradoras, y los agentes. Todos deben sentarse a la mesa y alinear incentivos para preservar la calidad de la atención, garantizar una remuneración justa y mantener la viabilidad del sistema en el largo plazo.
Las proyecciones demográficas muestran que para 2050 cerca del 20% de la población mexicana tendrá más de 65 años. Hoy, una prima para una persona de ese grupo etario ya representa un costo significativo; si la inflación médica continúa creciendo al ritmo actual, el acceso a la cobertura podría volverse cada vez más limitado. “De no actuar oportunamente, la sostenibilidad del modelo se verá comprometida y las consecuencias afectarán a los participantes del sistema. Por ello, es fundamental encontrar mecanismos que permitan equilibrar calidad, acceso y contención de costos para beneficio de pacientes, prestadores y aseguradoras”.
Mientras el sector avanza hacia soluciones estructurales, Luz recomienda a los asegurados considerar estas acciones:
- En situaciones de urgencia, especialmente cuan- do no se cuenta con un médico tratante de con- fianza, es recomendable utilizar la red médica de la aseguradora. Los médicos de la red poseen las certificaciones, credenciales y autorizaciones necesarias para ejercer la especialidad en México. Acudir a proveedores de red reduce significativamente el riesgo económico de enfrentar diferencias de honorarios o gastos no cubiertos.
- En caso de padecimientos crónicos o condiciones que puedan derivar en una complicación o una intervención de mayor complejidad, deben conversar anticipadamente con el médico tratante sobre la cobertura disponible, sus honorarios y su disposición para ajustarse a los tabuladores de la póliza. Esto permite al asegurado conocer con antelación si existirán diferencias a su cargo y evaluar alternativas, como incrementar el nivel de tabulador o elegir un prestador que se encuentre dentro de las condiciones contratadas.
- Cuando se trate de una cirugía programada, el asegurado debe acercarse a la red médica de su aseguradora o consultar directamente con el médico de su elección si sus honorarios se ajustarán al tabulador establecido en la póliza. Tener esta información desde el inicio facilita una decisión informada y evita sorpresas económicas durante el proceso de atención.
En conclusión, es fundamental que los asegurados conozcan las coberturas, condiciones y tabuladores de honorarios establecidos en su póliza para tomar decisiones informadas y evitar gastos inesperados al momento de recibir atención médica. Si existe alguna duda sobre el alcance de su cobertura o la aplicación de los tabuladores, debe acercarse a su agente de seguros para recibir una explicación clara y detallada para comprender los beneficios y responsabilidades asociados a su póliza.
Una adecuada comprensión no solo reduce el riesgo de diferencias de honorarios, también permite aprovechar de manera eficiente los beneficios contratados y planificar mejor la atención médica futura.
