Carlos Zamudio Sosa
Claims Manager, México Claims and Risk Management
czamudio@mexicoclaims.com
Recientemente fui panelista en un congreso de tecnología e IA en seguros, y abordé un tema que genera tensión en el sector: el fraude. Usualmente, la narrativa apunta al reclamante, por lo que el asegurado es visto como el potencial defraudador que “oculta”, “exagera” o “simula”. Sin embargo, lo que pocas veces se discute es la otra cara del espejo: cuando la interpretación por parte del asegurador se convierte en un ejercicio asimétrico que distorsiona la indemnización, aun sabiendo que sus decisiones son cuestionables.
Expongo un ejemplo perfecto: un incendio severo en áreas localizadas de un empaque de naranja, una póliza múltiple empresarial y una aseguradora que decidió aplicar una especificación que no fue solicitada en la vigencia (lo fue cinco años atrás) ni entregada al agente, con una redacción tan confusa que repite o mezcla bienes y no señala para qué cobertura aplica, aunque para algunos sí lo pacta (los bienes bajo convenio expreso, lo que es propio para fenómenos hidrometeorológicos cuando están a la intemperie).
La carátula de la póliza, en cambio, es clara y pacta su- mas aseguradas que superan la sumatoria de la famosa especificación no solicitada. Así, en “edificio” su suma es de 5 millones 670 mil pesos, mientras que la carátula declara 5 millones 800 mil, un diferencial de 130 mil pesos. En tanto, para “contenidos” suma 6 millones 890 mil pesos, mientras que la carátula declara 7 millones 600 mil; 710 mil pesos de diferencia. Es decir, incluso si tal documento hubiera sido solicitado, existía un remanente de valores por los que se pagó prima y que jamás fueron desglosados. Tal documento, además de no ser aplicable por ignota, no podía considerarse un límite por estructura, sino un documento declarativo para efectos de suscripción, y por una razón elemental: las condiciones generales establecen que el contrato opera a primer riesgo, lo cual vuelve irrelevante cualquier descripción de valores, salvo en coberturas específicas como fenómenos hidrometeorológicos. El contrato tiene que ser armónico.
Este es el giro de terror de cualquier asegurado: que la institución decida como aplicable una especificación que desconocía, que la interprete como un endoso limitativo y que fije valores de hace cinco años como tope indemnizable en un contrato a primer riesgo, todo lo cual crea un tinglado de supuestos para reducir artificialmente la indemnización. Y lo peor: cuando se cuestionó la interpretación, el sentido de la respuesta fue (palabras más, palabras menos) la que todos tememos: “Si no lo tomas, ya sabes qué tienes que hacer”.
Este tipo de conductas exhibe un fenómeno preocupante: la caja única del fraude. Cualquier desviación, duda o diferencia en un reclamo se coloca automáticamente en esa caja si se trata del asegurado. Esto genera reacciones severas, auditorías, sospechas y endurecimiento del ajuste, pero cuando es el asegurador quien actúa de forma asimétrica (aplicando documentos no entregados, interpretando en extremo contra el texto contractual registrado, ignorando la naturaleza de un primer riesgo) no existe una caja equivalente. No hay freno, no hay autocrítica; solo su expectativa de que el reclamante “acepte” una oferta de una fracción de la pérdida y asuma el riesgo de que se inicien acciones legales en su contra, de las que luego se lamenta por las indemnizaciones punitivas por su actuar.
Aquí la historia de terror no es el incendio: es la interpretación sesgada a sabiendas, la ausencia de diálogo técnico, la aplicación retroactiva de documentos que nunca formaron parte del contrato y, sobre todo, la normalización de que el asegurado tiene que llegar a defenderse mientras la institución se reserva el derecho de ser juez y parte. Se debe reconocer que la asimetría también puede ser una forma de desviación, y especialmente que la integridad contractual no es solo una obligación del reclamante, sino también del asegurador.
