Gastos Médicos Mayores, Seguros

Como asesora médica los aspectos a revisar al hacer un dictamen

Desde mis inicios en esta carrera como médico dictaminador de gastos médicos me di cuenta de la importancia que tienen la supervisión de los detalles, el orden en las palabras y las diferencias posibles generadas por el distinto acomodo de las ideas. En esta carrera, el orden sí importa, al igual que cada detalle y cada palabra, ya que un mínimo cambio puede hacer la diferencia entre la procedencia o no del siniestro. A partir de esto y de las múltiples experiencias que he tenido, en esta ocasión quiero compartir con ustedes los pasos que sigo al realizar un dictamen.


En primer lugar reviso la póliza: ¿de qué plan se trata?, ¿cuál es su antigüedad?, ¿tiene endosos?, ¿cuál es el contrato de adhesión que la rige?, ¿qué tabulador o gama le corresponde?, y ¿qué coberturas adicionales puede o no contener? Después reviso el informe médico.

Puedo asegurar que éste es el actor principal, ya que casi en el 80% de las veces es necesario revisar al menos algún dato: la fecha de inicio de síntomas o la de diagnóstico, si es un accidente o una enfermedad, la manera en que ocurrió el siniestro, el diagnóstico del médico y la etiología del padecimiento, por mencionar algunos.

Si de casualidad lleno los campos de antecedentes, lo hago con extremo cuidado, ya que son sumamente importantes. Aunque confieso que mis compañeros no toman muy en serio el llenado de los informes médicos y cometen algunos errores al hacerlo, en ocasiones también el mismo asegurado es muy ambiguo en sus respuestas y miente o exagera con respecto a, por ejemplo, la fecha de presentación de los síntomas.

Luego reviso los auxiliares de diagnóstico, como análisis de laboratorios, rayos X, ultrasonidos, tomografías, resonancias y biopsias, para comprobar que éstos concuerden con el diagnóstico que el médico indica en el informe.

Si hay facturas porque se trata de un rembolso, examino los conceptos cargados en ellas. Para ser más claros, si se reclama un siniestro sobre neumonía y en una de las facturas del hospital encontramos cargos por antidepresivos, éstos no son pagados porque no están amparados en la póliza o simplemente porque no corresponden al tratamiento de la neumonía.

Al final, si tengo alguna duda sobre la procedencia del siniestro, analizo las condiciones generales de acuerdo al contrato de adhesión que viene en la carátula de la póliza. Esto despeja la duda y da certeza sobre la procedencia o no de la reclamación.

Como se darán cuenta, presentar un dictamen médico consiste en relacionar al 100% la medicina con el contrato de seguros.

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