Categoría: Gastos Médicos Mayores

Laura Edith Islas Yáñez / Directora General, Revista Siniestro

En este mes queremos festejar a los médicos dictaminadores. Por eso decidimos acercarnos a su profesión y reflexionar sobre su importancia en el sector asegurador. Para ello, entrevistamos a los doctores Socorro Morales y Enrique Alarcón, quienes poseen casi 20 años de experiencia en el tema y están al frente de Médicos Asociados Nocrala Selarom, empresa que combina los conocimientos de medicina con los de seguros para ofrecer servicios de excelencia bajo el nombre de Dictamed. Ambos emprendedores son expertos en administrar, manejar y contener costos de pólizas y asistencias médicas. Revaloriza hoy, a través de sus respuestas, la figura del médico dictaminador.

Adriana Oropeza Flores / Directora editorial / Revista Siniestro

Las personas que estamos inmersas en el sector asegurador hemos sido testigos del funcionamiento del seguro y creemos en la protección que brinda una póliza, pero a veces olvidamos que somos de carne y hueso y que las enfermedades también nos alcanzan. Pedro Pacheco, director general de Prevem Seguros, nos habló del siniestro que vivió hace poco. Él se contagió de covid‑19, por lo que fue hospitalizado e intubado, pero por fortuna ahora se encuentra mejor de salud y continua recuperándose. Acompáñanos en la entrevista que le hicimos.

Dr. Enrique W. Alarcón Mtz. / Director médico en Nocrala Selarom‑Dictamed / enrique.alarcon@nocralaselarom.com / Twitter @EnriqueWAlarcon1

Contar con un buen principio siempre es importante tanto en la vida como en los seguros de gastos médicos mayores. Esto resulta evidente cuando hablamos de la ficha de identificación en los formatos de las aseguradoras, pues comenzar una reclamación con un error en ella no augura nada bueno.

En primer lugar, cada compañía cuenta con sus propios formatos y huelga decir que cada empresa solicita que se llene de manera específica los suyos, así que no cumplir con esta pequeña condición puede ser motivo de rechazo.

Dr. Enrique W. Alarcón Mtz. / Director de Operaciones, Médicos Asociados Nocrala Selarom, Dictamed / enrique.alarcon@nocralaselarom.com / Twitter: @EnriqueWAlarcn1

Damos la más cordial bienvenida a Nocrala Selarom, empresa que a partir de esta edición enviará de manera mensual un artículo relacionado con el dictamen médico. Agradecemos a la doctora Socorro Morales y al doctor Enrique Alarcón.

Cada año, las aseguradoras analizan si se requiere o no realizar ajustes en los tabuladores médicos que manejan para sus distintos productos. Este ejercicio es muy normal, pero desde que comenzó la pandemia ha cobrado mayor relevancia porque ha evidenciado con más fuerza que nunca la necesidad de regular los honorarios médicos. Teniendo en cuenta que la crisis sanitaria actual nos acompañará por mucho tiempo, decidimos entrevistar a Jorge Vergara, director de Seguro de Personas en Atlas, Sofía Orrostieta, líder de Capacidad de Salud en Sura México, Roberto Ramírez, gerente de siniestros de GMM y AP en Prevem, y Felipe Ramírez, director técnico de Accidentes y Enfermedades en Mapfre. Ellos nos compartieron sus puntos de vista sobre el presente y el futuro de los tabuladores médicos.

Roberto Carlos Ramírez Herrera, gerente de siniestros de GMM y AP en Prevem Seguros, nos compartió un caso de covid‑19 reportado en Chihuahua y atendido en Monterrey, que refleja su eslogan “Cerca de ti”.

Cierto día, el asegurado se enteró de que había enfermado de coronavirus SARS‑CoV2, pero pensó que no tendría mayores complicaciones. Al pasar el tiempo, la enfermedad comenzó a complicarse y su oxigenación bajó hasta 70. Entonces, él se comunicó con la aseguradora, a través de su agente, y fue enviado a un hospital dentro de Chihuahua, su estado de residencia. Sin embargo, no hubo manera de que lo aceptaran en ningún sitio, porque en ese tiempo todos los lugares estaban llenos.

Martín Maya, subdirector comercial de Álamo Seguros, nos narró el caso de una clienta que en 2013 decidió comprar la protección básica que él le ofreció. Ella invertía 125 pesos quincenales por un producto que cubría vida, invalidez, protección contra cáncer y muerte accidental, con una suma asegurada de 150 mil pesos, y que le proporcionaba dividendos anuales. Cierto día, sin imaginarse la trascendencia de su decisión, ella aumentó a 600 mil pesos la suma asegurada en las coberturas de cáncer y fallecimiento, así que comenzó a pagar 375 pesos quincenales por la prima.

Dr. Enrique W. Alarcón Mtz. / Director Médico en Nocrala Selarom‑Dictamed / enrique.alarcon@nocralaselarom.com / Twitter @EnriqueWAlarcon1

A lo largo de mis años en diversas aseguradoras he revisado miles de reclamaciones de gastos médicos mayores, que no presentan una metodología uniforme y suelen responder a los efímeros criterios del director general o el gerente de dictamen en turno. Estructurar un buen reclamo en seguros no es imposible, pero existen muchos imprevistos y diversas circunstancias que pueden complicar el proceso, sobre todo cuando se trata de gastos médicos mayores. Por eso, en esta ocasión explicaré cómo se debe hacer, entregar y realizar una buena reclamación a una compañía de seguros.

En el marco de la 30 Convención de Aseguradores se habló de que el sector asegurador debe ser incluyente, buscar nuevas formas de hacer llegar el seguro a poblaciones que hoy no tienen acceso, hacerlo con un lenguaje adecuado, de manera sencilla y con un costo accesible. Y con Zendala podríamos afirmar que se pasa de la teoría a la práctica en la inclusión.

Zendala es una startup, respaldada por una aseguradora mexicana y un reasegurador. Y también es una freemium.

Mario Álvarez, socio de Aspro Gama México y promotor director de Fise, nos contó que su promotoría tiene una estrategia de prospección dirigida a un público específico: mujeres en edad de reproducción que quieren asegurarse y contar con un respaldo financiero para su salud. Por eso conoce el caso de una bebé, que te compartimos en esta ocasión.